Données actualisées après FLOT péri opératoire ou CROSS pré opératoire pour adénocarcinome de l'oesophage

L’essai de phase III ESOPEC a comparé la chimiothérapie péri opératoire par FLOT à la radiochimiothérapie (RCT) type CROSS chez les malades devant être opérés d’un adénocarcinome œsophagien ou de la jonction œsogastrique (1). Cet essai a montré la supériorité du FLOT par rapport à la RCT type CROSS permettant d’améliorer la survie globale.

Comment s’explique cette différence et faut-il pour autant considérer que la chimiothérapie péri opératoire doit devenir la référence pour tous les malades ?

L’essai ESOPEC

Au congrès de l’ASCO 2025, les investigateurs de l’essai ESOPEC ont présenté une analyse plus détaillée des modes de récidive selon le type de traitement administré, FLOT ou CROSS. Parmi les 438 malades inclus dans l’essai, 377 ont pu être opérés après l’administration du traitement préopératoire, 192/221 dans le groupe chimiothérapie péri opératoire par FLOT et 179/217 dans le groupe RCT par CROSS préopératoire.

 

Résultats

Il n’y avait pas de différence statistiquement significative concernant le taux de résection R0 (94,8 % dans le groupe FLOT et 96,1 % dans le groupe CROSS). Dans le groupe FLOT, 142 (74 %) patients ont pu redémarrer la chimiothérapie en postopératoire. Après un suivi médian de 56 mois, 178 malades ont développé une récidive (81 dans le groupe FLOT, 97 dans le groupe CROSS) et 28 patients sont décédés d’une autre cause que la progression de la maladie (12 dans le groupe FLOT et 16 dans le groupe CROSS).
Les taux de survie sans récidive à 3 ans étaient de 54,5 % dans le groupe FLOT et de 39 % dans le groupe CROSS (HR = 0,67 ; IC 95 % = 0,51 – 0,89, p = 0,005). Les taux de survie sans métastase à 3 ans étaient de 57,6 % dans le groupe FLOT et de 41 % dans le groupe CROSS (HR = 0,67 ; IC 95 % = 0,48 - 0,85, p = 0,002).
Les auteurs ont conclu que la chimiothérapie périopératoire type FLOT permettait d’améliorer la survie sans récidive et sans métastase des malades opérés d’une adénocarcinome œsophagien par rapport à la RCT préopératoire type CROSS. La chimiothérapie périopératoire permet notamment de réduire le risque de récidive métastatique expliquant le gain en termes de survie globale.

Des questions restantes...

Cette analyse de la récidive dans les deux bras de traitement de l’essai ESOPEC permet de mieux comprendre le bénéfice du FLOT péri opératoire par rapport à la RCT CROSS préopératoire chez les malades devant être opérés d’un adénocarcinome œsophagien.
C’est donc très clairement sur le risque de récidive métastatique que repose le gain. Les deux questions auxquelles ne répond pas cette nouvelle analyse sont les suivantes :

- est-ce que l’irradiation ne pourrait pas garder une place résiduelle en cas de tumeur très évoluée localement dont la résécabilité n’est pas acquise au départ ?
Cette analyse ne donne pas d’éléments nouveaux concernant les taux de réponses morphologiques et histologiques sur ces très grosses tumeurs après FLOT ou CROSS.

- une autre question est celle du pronostic des malades recevant une immunothérapie adjuvante après œsophagectomie post-CROSS. Dans l’essai ESOPEC, les malades traités par CROSS ne recevaient pas de traitement post-opératoire…

Il n’est cependant pas évident que ces questions trouvent une réponse dans le mesure où lors du même congrès de l’ASCO, les résultats de l’essai Matterhorn ont été communiqués faisant de la combinaison FLOT + durvalumab péri opératoire le nouveau standard de traitement des malades opérés d’un adénocarcinome œsogastrique.

Références

1. 1, N Engl J Med. 2025 Jan 23;392(4):323-335. doi: 10.1056/NEJMoa2409408.
2. 2, N Engl J Med. 2021 Apr 1;384(13):1191-1203. doi: 10.1056/NEJMoa2032125.
3. 3, N Engl J Med. 2025 Jul 17;393(3):217-230. doi: 10.1056/NEJMoa2503701.