Cancer de la prostate localisé : pas de bénéfice de la chirurgie dans PIVOT

Dans le cancer de la prostate localisé, diagnostiqué sur le dosage du PSA (jusqu’à 50 ng/ml) et une biopsie, l’étude PIVOT ne montre pas de bénéfice à 12 ans en faveur de la prostatectomie radicale par rapport à la surveillance active, tant sur la survie globale que sur le taux de décès par cancer de la prostate.

Les différences absolues de mortalité entre les groupes d'étude sont inférieures à 3 points de pourcentage dans cette étude très attendue qui est publiée dans le New England Journal of Medicine.

Les analyses de sous-groupes suggèrent cependant que la chirurgie pourrait réduire la mortalité chez les hommes ayant des valeurs de PSA plus élevées (supérieures à 10 ng/ml) et peut-être chez les hommes atteints de tumeurs à risque histologique élevé.

Jusqu’à 12 ans de suivi

De novembre 1994 à janvier 2002, 731 hommes atteints de cancer de la prostate localisé (âge moyen = 67 ans, Stade T1-T2,Nx ,M0) et valeur médiane du PSA = 7,8 ng par millilitre) ont été randomisés entre prostatectomie ou surveillance active et ils ont été suivis jusqu'à janvier 2010.

Le critère principal était la mortalité toute cause. Le critère secondaire était la mortalité par cancer de la prostate ou en rapport avec un traitement du cancer de la prostate. Pas d’amélioration de la survie globale

Au cours d’un suivi médian de 10,0 ans (jusqu’à 12 ans), 171 des 364 hommes (47,0%) randomisés dans le groupe prostatectomie radicale sont décédés, comparativement à 183 de 367 (49,9%) dans le groupe surveillance active (RR = 0,88 ; IC 95% = 0,71 à 1,08 et p = 0,22 avec une réduction du risque absolu de 2,9 points de pourcentage).

Les événements indésirables dans les 30 jours après l'intervention surviennent chez 21,4% des hommes, y compris un décès.

Pas de réduction des décès liés au cancer

Parmi les hommes randomisés dans le groupe prostatectomie radicale, 21 (5,8%) sont décédés d'un cancer de la prostate comparativement à 31 hommes (8,4%) randomisés dans le groupe surveillance active (HR 0,63 ; IC 95% 0,36 à 1,09 et p = 0,09; réduction du risque absolu de 2,6 points de pourcentage).

L'effet du traitement sur la mortalité tout-cause et la mortalité par cancer de la prostate n’est pas différent selon l'âge, la race, les conditions de vie, l’activité auto-déclarée ou les caractéristiques histologiques de la tumeur (Gleason).

Une amélioration de la survie dans certains sous-groupes

La prostatectomie radicale est associée à une réduction de la mortalité toutes causes chez les hommes ayant une valeur de PSA supérieure à 10 ng par millilitre (p = 0,04) et éventuellement chez ceux présentant des tumeurs à risque intermédiaire ou élevé (p = 0,07).

En pratique

Le traitement du cancer de la prostate diagnostiqué en phase précoce reste controversé, en particulier pour les tumeurs détectées au moyen du dosage de l’antigène prostatique (PSA).

Bien que le risque d’avoir un diagnostic de cancer de la prostate soit d'environ 17% sur l’ensemble de la vie chez les hommes, le risque de mourir de la maladie est d'environ 3%, ce qui suggère qu’une prise en charge conservatrice peut être plus appropriée pour beaucoup d'hommes. Les revues systématiques fournissent des informations insuffisantes pour évaluer l'efficacité comparative des traitements et les effets secondaires associés.

Deux essais randomisés avaient comparé la prostatectomie radicale à la surveillance active mais ils avaient été menés avant que les dosages du PSA ne soient généralisés. Une étude n'avait pas montré de différence significative dans la mortalité globale après plus de 20 ans de suivi. Une autre avait montré des différences absolues pour la mortalité toutes causes et la mortalité par cancer de la prostate à 15 ans avec 6,6 points de pourcentage de différence et 6,1 points en faveur de la chirurgie, respectivement. Les avantages étaient cependant limités aux hommes de moins de 65 ans. Un essai randomisé comparant la radiothérapie externe avec la surveillance active, également avant la généralisation des dosages du PSA, n'avait pas montré de différence significative sur la mortalité au cours d’un suivi d’au moins 16 ans.

Chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate localisé détectés par le dosage du PSA, et par rapport à la surveillance active, la prostatectomie radicale ne permet pas de réduire de manière significative la mortalité toutes causes ou la mortalité liée au cancer de la prostate jusqu’à 12 ans de suivi. Les différences absolues sont inférieures à 3 points de pourcentage. Les analyses de sous-groupes suggèrent cependant que la chirurgie pourrait réduire la mortalité chez les hommes ayant des valeurs de PSA supérieures à 10 ng par millilitre et peut-être chez les hommes atteints de tumeurs à risque histologique élevé.