Onco-Digestif
Cancers du pancréas non résécables : résultats de l’essai randomisé CONKO-007
La prise en charge des adénocarcinomes pancréatiques non résécables (qui représentent environ 1/3 des nouveaux cas de cancers du pancréas), reste un challenge thérapeutique majeur, avec une survie globale médiane d’environ 15 mois dans l’essai LAP07 [1]. La place de la chimioradiothérapie chez les patients sans progression tumorale après chimiothérapie d’induction est débattue. Néanmoins, elle semble améliorer le contrôle local, pour une maladie où 30% des décès seront liés à une progression locale et ses complications [2].
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Dans l’essai allemand multicentrique de phase III CONKO-007, deux stratégies de traitement ont été comparées chez des patients ayant un adénocarcinome pancréatique non résécable, stables ou répondeurs après chimiothérapie d’induction par FOLFIRINOX ou gemcitabine : poursuite de la même chimiothérapie jusqu’à progression ou toxicité inacceptable (bras CT) ou chimioradiothérapie à une dose de 50,4 Gy en 28 fractions avec gemcitabine 300 mg/m2 hebdomadaire concomitante, 4 cycles, puis gemcitabine 3 doses de 1000 mg/m2 hebdomadaires pendant 3 semaines (bras CRT). L’objectif principal initial était la survie globale et nécessitait l’inclusion de 830 patients. Devant la lenteur des inclusions, celui-ci a été modifié pour le taux global de résection R0. Les objectifs secondaires étaient la survie globale (OS), la survie sans maladie (DFS), le taux de rechute locorégionale (LRR), le taux de rechute métastatique à distance (DMR), la tolérance du traitement, la comparaison des taux de résection R0/R1/R2 et l’impact du CA 19-9.
La chimioradiothérapie n’augmente pas le taux de résection secondaire
Entre avril 2013 et février 2021, 495 patients ont été inclus. Après CT d’induction, 336 patients ont finalement été randomisés. Seule une minorité de patients (14%) ont reçu une chimiothérapie par gemcitabine en induction. Il n’y avait pas de différence sur le critère d’évaluation principal, avec un taux de résection R0 de 25% dans le bras CRT versus 18% dans le bras CT (p= 0,113). Le taux de résection entre les 2 bras n’était pas non plus différent (35,9% vs 36,6%). Le taux de réponse histologique complète était plus élevé dans le bras CRT (18% versus 2%, p=0,004).
La chimioradiothérapie n’améliore pas la survie des patients
La survie globale médiane était similaire entre les deux bras : 15 mois dans le bras CRT versus 14 mois dans le bras CT depuis la randomisation (HR=0,94 ; IC95 0,75-1,17 ; p=0,57). Sans surprise, la survie globale médiane était meilleure dans le groupe des patients opérés : 19 mois versus 13 mois (HR=0,53 ; IC95 0.,41-0,67 ; p<0,001). Dans le sous-groupe des patients opérés, les patients du bras CRT semblaient avoir un meilleur taux de survie à 5 ans que les patients opérés après CT seule (24,8% vs 11,9%) mais sans significativité statistique (p= 0,7). En analyse multivariée, la résection secondaire et la chimiothérapie par FOLFIRINOX étaient associées à une meilleure survie globale.
Des différences de toxicité pour la leucopénie et la thrombopénie
Cet essai pose plusieurs problèmes sur le plan méthodologique. Tout d’abord, l’objectif principal a été changé en cours d’essai, ce qui diminue la solidité des résultats. De plus, choisir le taux de résection R0 comme nouvel objectif principal est surprenant dans une population de patients ayant majoritairement des cancers du pancréas localement avancés. Le taux de résection secondaire (36% dans les deux bras) laisse penser que des patients avec des tumeurs borderlines ont également été inclus (28% de cT3 inclus).
L’analyse du taux de résection R0 sur l’ensemble de la population randomisée amène à un résultat négatif alors que dans la population des patients opérés, le taux de résection R0 était significativement supérieur dans le bras CRT (69% versus 50%, p=0,04).
De plus, l’analyse de la survie en prenant comme point de départ la date de randomisation au lieu de prendre la date d’inclusion ne permet pas de tenir compte de la chimiothérapie d’induction, avec une médiane de survie globale de 15 mois, comparable à celle observée dans l’essai LAP07, alors qu’elle est en fait de 18 mois. L’utilisation majoritaire du FOLFIRINOX par rapport à la gemcitabine reçue dans l’essai LAP07 améliore la survie globale de ces patients de 3 mois, ce qui est un message important qui n’apparait pas dans l’article.
Références :
