Quand faut-il évoquer une pneumonie ?

Le plus souvent, une pneumonie débute de façon aiguë en cas de cause bactérienne : survenue brutale d'une fièvre élevée avec frissons, sueurs, toux au début sèche, puis grasse avec des crachats jaunâtres striés de sang, douleur dans la poitrine lors de la toux et de la respiration (« douleur thoracique »), parfois d'un essoufflement et de troubles digestifs. Le début est plus insidieux en cas de cause virale, avec cependant une fièvre, une fatigue, des douleurs musculaires et articulaires et une toux sèche.
Il est alors conseillé de consulter rapidement le médecin-traitant.

Comment faire le diagnostic de pneumonie ?

L’interrogatoire permet d’orienter le médecin vers une pneumonie bactérienne (début brutal avec fièvre et toux productive), ou virale (fièvre, puis toux, crachat, douleurs musculaires, fatigue, voire nausées, vomissements et diarrhées).
L'examen du thorax (bruit mat localisé à la percussion) et l’auscultation des poumons révèle des signes de congestion pulmonaire avec des bruits anormaux lors de la respiration douce : « râles crépitants », en regard du foyer d'infection bactérienne ou plus diffus et prédominant aux bases en cas d'infection virale.
La radiographie du thorax révèle la présence d'un foyer infectieux unilatéral et bien localisé en cas de cause bactérienne, et une atteinte bilatérale, mal définie, voire en verre dépoli, en cas de cause virale. La prise de sang confirme la présence d'une infection (syndrome inflammatoire et augmentation des globules blancs de type polynucléaires neutrophiles en cas de cause bactérienne, et baisse des lymphocytes en cas de cause virale). En cas de doute, un scanner peut être réalisé et un angioscanner peut être nécessaire pour faire le diagnostic différentiel avec une embolie pulmonaire dans les cas les plus difficiles (car elle peut se surinfecter).
En cas de pneumonie nosocomiale ou survenant chez un immunodéprimé, les image radiologiques prédominent dans le lobe inférieur droit du fait de la déclivité) et l’identification du germe et la caractérisation de sa sensibilité à différents antibiotiques (« antibiogramme ») sont fondamentales.
L’examen des crachats est un très mauvais examen d’identification de la bactérie (en dehors de la tuberculose) du fait de la contamination du crachat par les germes de la bouche. Il faut donc recourir à des prélèvements dans le sang (« hémocultures »), dans les urines (recherche d’antigènes solubles urinaires de légionelles ou de streptococcus pneumoniae), en cas de suspicion d'infection virale, à des sérologies, en cas de suspicion de légionellose, à des ponctions de liquide dans la plèvre s’il y en a et surtout à des prélèvements protégés par fibroscopie bronchique à l’intérieur des bronches.

Avec quoi peut-on confondre une pneumonie ?

Certaines maladies peuvent parfois avoir des signes qui se rapprochent de ceux de la pneumonie.
C'est le cas de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), de la dilatation des bronches (DDB), de la tuberculose, de l'embolie pulmonaire (qui peut également se surinfecter) ou de cancer bronchique.

Faut-il consulter en urgence ?

La pneumonie bactérienne est une maladie qui doit être prise en charge par un médecin sans tarder car elle peut déboucher sur des complications : abcès du poumon (à l’origine d’une cavité purulente dans le poumon), inflammation de la membrane qui enveloppe les poumons (« pleurésie ») qui peut ensuite devenir purulente, infection généralisée (« septicémie ») qui peut ensuite diffuser aux autres organes par l’intermédiaire du sang.
Certains signes de gravité (critères de Fine) peuvent conduire à une hospitalisation en urgence : une fièvre élevée (supérieure à 40°C) ou au contraire basse (inférieure à 35°C), une accélération du pouls à plus de 125 battements par minute, une difficulté à respirer avec une accélération à plus de 30 inspirations par minute, avec coloration de la peau en bleu (« cyanose »), un essoufflement (« dyspnée »), une baisse de la pression artérielle, avec de petites mictions et une baisse de la conscience, surtout si cela se produit chez un malade âgé avec des maladies associées des reins, du foie, du cœur.
Les pneumonies virales peuvent également être graves, soit parce qu'elles se surinfectent avec une bactérie (colonisation de la surface des bronches mise à nu par les virus), soit parce qu'elle se compliquent d'une inflammation incontrôlée qui va entraîner une Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) avec une incapacité à assurer l'oxygénation du sang et une défaillance touchant d'autres organes comme le rein, le cœur et le foie.
Le médecin confirmera la nécessité de l’hospitalisation urgente en observant une augmentation de la fréquence respiratoire très importante et une baisse de la quantité d’oxygène dans le sang lors d'une prise de sang. Celle-ci peut s’associer à une baisse des globules blancs, une insuffisance rénale avec des perturbations de l’équilibre hydro-électrolytique et de la coagulation.

Qu'est-ce que la maladie des légionnaires ?

La maladie doit son nom à une épidémie de pneumonie parmi d'anciens combattants participants à une réunion de « l'American Legion » dans un hôtel de Philadelphie en 1976.
Elle est due à une bactérie, Legionella pneumophila, qui se développe dans les réseaux d'eau et dans des conditions particulières (température entre 25 et 45°C). Les climatiseurs, chauffe-eaux et spas peuvent ainsi être infectés et transmettre la « maladie des légionnaires » qui est aussi appelée « légionellose ».
Les premiers signes apparaissent progressivement, 2 à 10 jours après la contamination et ressemblent à une grippe : fièvre, douleurs musculaires (« myalgies »), maux de tête (« céphalées »), malaise et crachat teinté de sang ou sanglant (« hémoptysie »). Des troubles digestifs sont généralement associés (diarrhées, nausées et vomissements), ainsi que des troubles neurologiques (confusion, hallucinations ou coma). Les signes rapportant l’infection au poumon peuvent apparaître secondairement (fièvre élevée, toux, essoufflement, fatigue…).
C'est une infection pulmonaire aiguë et grave qui peut conduire à une insuffisance respiratoire ou rénale et au décès dans environ 10 % des cas, en particulier chez des malades fragilisés comme des sujets âgés avec des maladies associées

Grippe ou bactérie ?

La grippe est une maladie causée par le virus grippal qui peut toucher tout le système respiratoire, mais surtout les bronches. Cette maladie guérit le plus souvent spontanément en une semaine en traitant les symptômes.
Quand elle atteint les personnes âgées ou certains adultes souffrant d'une maladie chronique, voire plus rarement une personne jeune, cette virose peut se compliquer d'une pneumonie par surinfection bactérienne. C'est le cas quand le virus grippal a provoqué des lésions dans les voies respiratoires dans lesquelles des bactéries vont se multiplier. Cette surinfection bactérienne, par Haemophilus influenzae le plus souvent, peut avoir des conséquences graves et doit être prise en charge par un médecin qui prescrit un traitement antibiotique et surveille le malade.
La grippe peut également se compliquer d'une pneumonie virale bilatérale sévère qui peut devenir "hypoxémiante" (témoignant de la baisse des capacité d'oxygénation du sang) et évoluer vers un tableau de "Syndrome de détresse respiratoire aigu" (ou SDRA). Il s'agit d'un tableau très sévère de défaillance respiratoire grave qui peut rapidement se généraliser (défaillance cardiaque, rénale et hépatique). La cause est inflammatoire ou immuno-inflammatoire mais elle est encore mal comprise. Cette défaillance est difficile à traiter et peut conduire au décès. L'apparition de difficultés respiratoires nécessite donc une hospitalisation en réanimation.

Le coronavirus aussi

Plusieurs coronavirus pathogènes sont apparus depuis plusieurs années, en plus des 4 coronavirus qui circulent habituellement en hiver et qui sont eux plutôt responsables d'infections bénignes des voies aériennes supérieures.
Cela a d'abord été le SRAS en Chine, puis le MERS au Moyen-Orient et enfin, plus récemment le coronavirus SARS-CoV-2. Ces 3 virus donnent bien sûr des formes asymptomatiques ou bénignes, qui favorisent la diffusion mais sont surtout responsables de pneumonies virales hypoxémiantes.
Après un début le plus souvent progressif avec fièvre et toux, apparaît plus ou moins vite un essoufflement et une dégradation de la fonction respiratoire qui nécessitent un passage en réanimation avec le risque de syndrome de détresse respiratoire aigu et défaillance généralisée conduisant au décès. Le SDRA est fréquent au cours du MERS et du SRAS (30% et 10% respectivement), moins fréquent au cours de SARS-CoV-2 (1 à 2%).

Quel est le traitement ?

Les formes de pneumonies, qui n'ont pas de caractère de gravité, sont traitées au domicile.
En l’absence de maladie associée, le traitement des pneumonies bactériennes est basé sur les antibiotiques de la famille des pénicillines (amoxicilline) et des macrolides (pristinamycine). En cas de maladie associée (« comorbidité »), une association amoxicilline-acide clavulanique est le plus souvent requise. Il s'agit d'un traitement probabiliste, c'est-à-dire que le germe en cause n'est pas recherché et que le traitement est adapté en fonction de la réponse clinique du malade.
Dans la maladie des Légionnaires, la prescription d’une association macrolides-rifampicine ou fluoroquinolone-rifampicine doit être instaurée d’emblée.
Deux à trois jours après la prescription de l'antibiotique, son efficacité doit donc être évaluée d'après la diminution de la fièvre et l’amélioration des autres signes. Si cette amélioration n'est pas satisfaisante, le médecin peut prescrire une autre famille d'antibiotiques ou même demander une hospitalisation.
Dans les pneumonies grippales, des traitements antiviraux spécifiques sont disponibles mais sont d'autant plus efficaces qu'ils sont donnés tôt dans le cours évolutif de l'infection virale.
Dans les pneumonies à coronavirus, il n'existe pas de traitement spécifique à ce jour. Les médecins testent donc un certain nombre d'antiviraux déjà disponibles (lopinavir-ritonavir, remdesivir...), ainsi que d'autres médicaments qui sont susceptibles de perturber le développement du coronavirus (hydroxychloroquine...).
Les formes graves de la maladie nécessitent une hospitalisation d’emblée au cours de laquelle le germe responsable est recherché et cultivé afin de déterminer sa sensibilité à différents antibiotiques (« antibiogramme ») ou antiviraux. En cas de bactérie, l’objectif est de prescrire une antibiothérapie adaptée, et non plus probabiliste. Les formes les plus sévères sont prises en charge en unités de soins intensifs.

Quelle est l'évolution de la pneumonie ?

Dans la majorité des cas, la pneumonie guérit sans complication avec un traitement antibiotique bien suivi au domicile.
Mais la maladie peut aussi se révéler grave : elle est responsable d'une mortalité élevée. Elle doit donc être prise en charge rapidement par un médecin.
Les cas les plus sévères avec insuffisance respiratoire doivent être traités d’emblée à l'hôpital, éventuellement dans un service de soins intensifs (réanimation), la mortalité pouvant atteindre 15% dans les pneumonies bactériennes, 30% avec le coronavirus MERS, 10% avec le SRAS, 2% avec le virus de la grippe pandémique H1N1 et probablement 1% avec le coronavirus SARS-CoV-2.

Quels sont les personnes à risque et les facteurs de risque ?

• Certaines tranches d'âge sont plus à risque de développer une pneumonie : les enfants et les personnes âgées.
• Les malades souffrant d'une maladie respiratoire chronique (asthme, BPCO), d'une grippe, d'un diabète, d'une insuffisance cardiaque, d'un cancer, d'une infection à VIH ou ceux qui reçoivent un traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurs dans le cadre d’une greffe ou d’une maladie auto-immune chronique.
• Les personnes hospitalisées sont exposées au risque de contamination par les germes présents dans les services et peuvent développer une pneumonie nosocomiale.
• Le tabagisme représente le principal facteur de risque de pneumonie.

Comment peut-on prévenir la pneumonie ?

• Certaines mesures générales sont efficaces : l'arrêt du tabac, une bonne hygiène bucco-dentaire, la prise en charge d'éventuelles maladies respiratoires.
• La vaccination anti-grippale annuelle et le vaccin anti-pneumococcique tous les cinq ans sont recommandés après 65 ans et chez toutes les personnes à risque (asthme, BPCO, grippe, diabète, insuffisance cardiaque, cancer, infection à VIH, traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurs dans le cadre d’une greffe ou d’une maladie auto-immune chronique) : une réduction de la fréquence des pneumonies et de la mortalité par infection respiratoire a pu être démontré avec cette stratégie vaccinale et dans cette population particulière.
• Contre la légionellose, nous ne disposons pas encore de vaccin, mais il est possible de limiter la prolifération des légionelles en évitant la stagnation de l’eau dans les canalisations (ouvrir régulièrement les robinets), en luttant contre l’entartrage des pommeaux de douche et les robinets (vinaigre ou anticalcaire), en chlorant suffisamment les piscines, les spas et les bains bouillonnants, en nettoyant et désinfectant régulièrement les climatisations…

Les liens de la pneumonie

Le site de la Fondation du souffle

http://www.lesouffle.org/maladie/pneumonie/

Les liens PourquoiDocteur

Légionellose : décès d'un patient à Montpellier

Hospitalisation : une pneumonie augmente le risque d'infarctus

Les infections graves font 30 000 victimes par an

Antibiotiques : comment les bactéries transmettent leur résistance

Légionellose : une infection qui ne tue pas que les légionnaires

BPCO : une bonchopneumopathie chronique et insidieuse

Coronavirus : sortir les malades de l'hôpital et aider les généralistes en première ligne

Coronavirus : la Covid-19 n'est pas qu'une infection du poumon

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