Myélome multiple en 1ère ligne : stratégie de consolidation guidée par la maladie résiduelle

Le traitement du myélome multiple (MM) n’est pas actuellement guidé par la réponse au traitement ; or, la MRD est un facteur pronostique majeur dans le MM.

L’essai de phase 3 MIDAS étudie l’intérêt d’une stratégie de consolidation guidée par la MRD dans une population de patients éligibles à l'autogreffe de cellules souches (ASCT).

Stratégie de consolidation guidée par la MRD

Dans cet essai de phase 3, les patients avec un MM nouvellement diagnostiqué, éligibles à l’ASCT, ont reçu une induction par 6 cycles d’Isa-KRd, puis une consolidation adaptée au statut MRD en fin d’induction.  Les patients avec une MRD négative étaient randomisés pour recevoir soit une consolidation par ASCT et 2 cycles d’Isa-KRd, soit 6 cycles supplémentaires d’Isa-KRd.

Les patients avec une MRD positive recevaient soit une consolidation par ASCT et 2 cycles d’Isa-KRd, soit deux ASCT en tandem. Le critère d'évaluation principal était un statut MRD-négatif au seuil de 10-6 avant le traitement d'entretien.

Remise en question de la place de l’autogreffe

Parmi les 485 patients en MRD négative après l'induction, 86% avaient une MRD négative pré-entretien dans le bras ASCT, vs 84 % dans le bras Isa-KRd (risque relatif ajusté, 1,02 ; p=0,64). Parmi les 233 patients en MRD positive post-induction, 32% étaient en MRD négative dans le bras ASCT en tandem vs 40% dans le bras simple ASCT (RR 0,82 ; p=0.31).

A noter, 15 % des patients dans le groupe ASCT en tandem n'a pas subi de deuxième ASCT. Lors de la consolidation, 5 patients ont progressé et 2 sont décédés. Le suivi médian était de 16 à 17 mois dans les différents groupes.

Conclusion

Parmi les patients qui étaient en MRD négative en fin d’induction, la consolidation par autogreffe ou par Isa-KRd apporte un taux similaire de MRD négative avant entretien. Pour les patients en MRD positive, il n’y a pas non plus de différence de taux de MRD négative entre les bras simple ou double autogreffe en tandem.

Ces résultats soulignent l’intérêt de guider la consolidation en fonction de la réponse à l’induction. Ils ne peuvent toutefois pas remettre en question la place de l’autogreffe dans la stratégie thérapeutique actuelle, la combinaison Isa-KRd n’étant pas à ce jour approuvée en 1ère ligne.

Référence :

Measurable Residual Disease–Guided Therapy in Newly Diagnosed Myeloma ; Perrot et al NEJM 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2505133