Lymphome à cellules du manteau : que faire après l’échec du brexucabtagene autoleucel ?

La prise en charge du lymphome du manteau (LCM) en rechute ou réfractaire profondément évolué à la suite de l’introduction des thérapies cellulaires, en particulier des CAR-T anti-CD19. Ces approches permettent d’obtenir des taux de réponse élevés chez des patients lourdement prétraités, y compris après échec des inhibiteurs de BTK. Toutefois, l’absence de plateau de survie observée en pratique réelle souligne qu’un nombre non-négligeable de patients rechutent après CAR-T, souvent de manière précoce. Dans cette situation, le pronostic est particulièrement défavorable et aucune stratégie de rattrapage n’est actuellement standardisée. Les données disponibles sur le devenir de ces patients et sur l’efficacité des traitements après échec du CAR-T restent limitées et hétérogènes. Dans ce contexte, les registres nationaux constituent des outils essentiels pour mieux caractériser les profils à risque, évaluer les options thérapeutiques de rattrapage et identifier de nouvelles stratégies susceptibles d’améliorer le devenir des patients après échec d’une immunothérapie cellulaire.

La thérapie par CAR-T anti-CD19 s’est imposée comme un standard thérapeutique chez les patients atteints de LCM en rechute ou réfractaire après échec des inhibiteurs de BTK. Cette approche permet d’obtenir des taux de réponse initiaux élevés dans des situations cliniques jusque-là marquées par un pronostic sombre (1). Néanmoins, l’expérience en vie réelle montre qu’une proportion significative de patients rechute après infusion, souvent précocement, exposant à une impasse thérapeutique en l’absence de stratégie de rattrapage validée (2) . Les données décrivant le devenir de ces patients, leurs facteurs pronostiques et l’efficacité des traitements administrés après échec du CAR-T demeurent limitées. Dans ce contexte, l’analyse du registre national français DESCAR-T apporte un éclairage essentiel en caractérisant le pronostic après échec du brexucabtagene autoleucel et en évaluant l’impact des différentes stratégies thérapeutiques mises en œuvre en pratique courante (3) .

Une population en impasse thérapeutique

Parmi les 178 patients atteints de LCM en rechute ou réfractaire traités par brexucabtagene autoleucel, 61 (34 %) ont présenté une rechute ou une progression après CAR-T, illustrant les limites persistantes de cette stratégie chez une fraction substantielle des malades.

Cette population se caractérisait par un profil de très haut risque biologique et clinique, avec 36 % de MIPI élevé, 76 % de tumeurs à Ki-67 ≥30 %, 30 % de mutations de TP53 et 32 % de variants blastoides. La majorité des patients avait connu une progression précoce de la maladie (POD24 dans 83 % des cas) et avait reçu au moins trois lignes thérapeutiques avant l’infusion. Par ailleurs, 92 % ont nécessité un traitement de bridging, témoignant d’une maladie active et agressive au moment de la prise en charge. Le délai médian jusqu’à l’échec du CAR-T était particulièrement court, de 4,5 mois, soulignant le caractère précoce et péjoratif des rechutes dans ce contexte.

L’échec des CART, une urgence thérapeutique

Après échec d’une thérapie par CAR-T anti-CD19, le pronostic des patients atteints de LCM apparaît particulièrement sombre. Dans cette cohorte issue de la vie réelle, la survie sans progression après CAR-T (SSP2) n’est que de 1,8 mois et la survie globale médiane (SG2) de 5,8 mois, soulignant l’agressivité de la maladie dans ce contexte. Les rechutes précoces, survenant dans les 3 mois suivant l’infusion, sont associées à une évolution fulminante, avec une médiane de SG2 réduite à 1,8 mois. Les options de rattrapage actuellement utilisées montrent une efficacité limitée : après l’échec du CAR-T, le taux de réponse globale n’atteint que 20 %.

Dans ce paysage thérapeutique très contraint, les anticorps bispécifiques CD3xCD20 se distinguent par des résultats plus encourageants, avec un taux de réponse de 43 %, incluant des réponses complètes durables, sans rechute observée à un an. Ces données suggèrent un rôle potentiellement majeur de ces agents dans la stratégie post-AR-T.

Les limites des stratégies conventionnelles et l’émergence des bispécifiques

Après échec d’un CAR-T anti-CD19 dans le LCM, les stratégies de rattrapage reposant sur les traitements conventionnels (immunochimiothérapie, lénalidomide avec ou sans rituximab, inhibiteurs de BTK seuls ou associés au venetoclax) apparaissent d’efficacité limitée et sont rarement associées à des réponses durables. Ces approches permettent le plus souvent un contrôle transitoire de la maladie, sans infléchir le pronostic global.

À l’inverse, les anticorps bispécifiques CD3xCD20 émergent comme une option thérapeutique prometteuse dans cette situation d’impasse, avec des réponses profondes observées chez une proportion non négligeable de patients, sans signal de sur-toxicité majeure malgré une exposition préalable au CAR-T.

Toutefois, l’analyse souligne que le devenir des patients reste largement conditionné par les caractéristiques cliniques initiales (notamment un MIPI élevé, un variant blastoïde, l’absence de réponse au bridging et un performans status ≥2), indépendamment du traitement administré.

Conclusion

L’analyse du registre DESCAR-T confirme donc le pronostic particulièrement défavorabledes patients atteints de LCM après échec d’un CAR-T anti-CD19, en l’absence de stratégie thérapeutique validée. Dans ce contexte, les anticorps bispécifiques CD3xCD20 apparaissent comme l’option la plus prometteuse, avec des réponses profondes et parfois durables là où les approches conventionnelles montrent leurs limites. Ces données mettent en évidence un besoin médical majeur et soutiennent l’intégration précoce des bispécifiques dans les stratégies post-CAR-T, idéalement au sein d’essais cliniques dédiés.

Références

1. Wang M, Munoz J, Goy A, Locke FL, Jacobson CA, Hill BT, et al. KTE-X19 CAR T-

Cell Therapy in Relapsed or Refractory Mantle-Cell Lymphoma. N Engl J Med.

2020;382(14):1331-42.

2. Herbaux C, Bret C, Bachy E, Bories P, Di Blasi R, Cuffel A, et al. Brexucabtagene

autoleucel in relapsed or refractory mantle cell lymphoma, intention-to-treat use in the

DESCAR-T registry. Haematologica. 2024;109(11):3745-50. 

3. Aymard M, Cheminant M, Houot R, Cuozzo A, Gat E, Thieblemont C, et al. Outcome

of patients with mantle cell lymphoma after failure of anti-CD19 CAR T-cell therapy: a

DESCAR-T study by LYSA Group. Blood Adv. 2026;10(1):75-82.