Maladie rénale chronique diabétique : l’association thérapeutique précoce est prometteuse

Dans la maladie rénale chronique chez le diabétique de type 2, l’association finérénone–empagliflozine réduit rapidement et nettement l’albuminurie, sans signal de tolérance préoccupant. Ceci supporte une initiation précoce mais avec un suivi rénal et potassique.

La prise en charge de la maladie rénale chronique (MRC) chez les patients diabétiques de type 2 repose aujourd’hui sur plusieurs classes médicamenteuses validées : inhibiteurs du système rénine–angiotensine, inhibiteurs du SGLT2, antagonistes non stéroïdiens des récepteurs minéralocorticoïdes comme la finérénone, et agonistes des récepteurs du GLP-1. Chacune améliore les paramètres rénaux et cardiovasculaires, mais la séquence optimale de leur association reste incertaine. Le rationnel de l’essai CONFIDENCE résidait dans l’hypothèse d’un effet additif de l’association finérénone–empagliflozine, jusque-là suggéré seulement par des analyses post hoc.

Menée chez 800 participants présentant une MRC (DFGe 30–90 ml/min/1,73 m²), une albuminurie importante (médiane 579 mg/g) et un diabète de type 2, la randomisation en trois bras (finérénone seule, empagliflozine seule, association) montre à 180 jours une réduction de l’albuminurie 29 % plus importante avec l’association qu’avec la finérénone seule (ratio de moyennes ajusté 0,71 ; IC à 95 % 0,61–0,82 ; p<0,001) et 32 % supérieure par rapport à l’empagliflozine seule (ratio 0,68 ; IC à 95 % 0,59–0,79 ; p<0,001). L’effet, rapide (≥30 % de baisse en 14 jours) et marqué (>40 % à 90 jours), suggère un mécanisme synergique ou au moins cumulatif. Les résultats sont publiés dans le New England Journal of Medicine.

Tolérance préservée et signaux hémodynamiques à surveiller

Le profil de sécurité est resté globalement favorable. Les événements d’hyperkaliémie, d’hypotension artérielle symptomatique ou d’insuffisance rénale aiguë sont restés rares et comparables à ceux observés dans les groupes monothérapies. Un déclin du DFGe >30 % à 30 jours a toutefois été plus fréquent avec l’association (6,3 %) qu’avec la finérénone (3,8 %) ou l’empagliflozine (1,1 %), mais ce phénomène est en grande partie réversible. La baisse tensionnelle systolique a été plus prononcée avec l’association (−7,4 mmHg à 30 jours), un effet susceptible de contribuer aux bénéfices observés sur l’albuminurie.

L’étude a inclus un large spectre de patients avec différents types d’albuminurie et de DFGe, et près d’un quart des patients recevaient déjà un agoniste du GLP-1, sans interaction apparente sur l’effet principal. Toutefois, certaines populations (femmes, ethnies minoritaires) sont sous-représentées, et les patients avec insuffisance cardiaque à FEVG réduite étaient exclus.

Essai randomisé court et robuste mais besoin de confirmation

L’essai CONFIDENCE, multicentrique, randomisé, en double insu, a utilisé comme critère principal, la variation de l’albuminurie, un « surrogate marqueur » reconnu comme prédicteur de progression de la MRC, mais qui ne remplace pas des événements cliniques durs (dialyse, décès cardiovasculaire). L’absence de suivi au-delà de 6 mois limite la capacité à confirmer un bénéfice durable, et l’effet hémodynamique initial sur le DFGe devra être interprété à la lumière d’un suivi prolongé.

Selon un éditorial associé, ces résultats confortent la faisabilité et la tolérance d’une initiation concomitante des deux agents, offrant un contrôle plus rapide de l’albuminurie dans une population à haut risque de progression. Ils invitent à envisager cette stratégie plus tôt, tout en sélectionnant soigneusement les patients et en assurant un suivi rapproché de la fonction rénale et du potassium, surtout dans les premières semaines.

Les perspectives incluent des essais de plus longue durée intégrant des critères cliniques durs, l’étude de populations plus diversifiées, et l’évaluation de l’impact dans le contexte d’autres associations, notamment avec les agonistes du GLP-1. En attendant ces données, l’essai CONFIDENCE marque une avancée importante, mais encore intermédiaire, dans l’optimisation du traitement de la MRC diabétique.