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Fibrillation atriale : prévenir le risque d'accident vasculaire cérébral

Publié le 12.12.2019
Mise à jour 12.12.2019
Fibrillation atriale : prévenir le risque d'accident vasculaire cérébral
© 123RF-Tyler Olson

La fibrillation auriculaire (ou fibrillation atriale), souvent appelée FA, est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent de l’adulte de plus de 40 ans. Son principal risque est la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC) et d’une hémiplégie. Le problème est que 1 FA sur 2 ne donne aucun signe ("asymptomatique") et il faut donc la dépister car elle se traite très bien.

Fibrillation auriculaire : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

Le terme de fibrillation auriculaire est d'usage habituel, mais depuis 1998 la dénomination académique est « fibrillation atriale », les oreillettes cardiaques ayant été renommées « atria » dans la nouvelle nomenclature médicale.
D'autres noms sont également rencontrés : « arythmie complète par fibrillation auriculaire » (AC/FA) et parfois « tachyarythmie » complète par fibrillation auriculaire (TAC/FA).
La FA fait partie des « troubles du rythme supra-ventriculaires ». Elle correspond à une action non coordonnée des cellules du muscle (cellules myocardiques) de la paroi des oreillettes, entraînant une contraction rapide et irrégulière des oreillettes du cœur.
Le risque de souffrir de fibrillation auriculaire augmente avec l’âge et d’autres facteurs de risque comme le diabète, l’hypertension artérielle et les maladies du cœur.
Les personnes souffrant de fibrillation auriculaire courent entre trois et cinq fois plus de risques de subir un accident vasculaire cérébral (AVC) que les autres.

Qu'est-ce qu’une fibrillation auriculaire ?

La fibrillation auriculaire (ou FA), est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent de l’adulte. Il s’agit d’un trouble du rythme cardiaque qui correspond à une action non coordonnée des cellules du muscle de la paroi des oreillettes, en raison d’un défaut de la conduction de l’influx électrique qui coordonne normalement ces contractions. Ceci abouti à des contractions rapides et irrégulières des oreillettes du cœur. Les oreillettes (les cavités de réception du cœur) sont conçues afin d’envoyer le sang de façon efficace et rythmée aux ventricules (les cavités d’expulsion). À partir des ventricules, le sang est pompé vers le reste du corps. En cas de FA, il existe une stagnation du sang dans les oreillettes avec un risque d’y développer un caillot du sang, ainsi qu’un mauvais remplissage des ventricules avec un risque d’insuffisance cardiaque à terme.
Pour que le cœur pompe efficacement le sang, les milliers de cellules des oreillettes et des ventricules doivent se contracter simultanément. Cette parfaite coordination est déclenchée par des impulsions électriques. Le chef d’orchestre (ou « pacemaker ») à l’origine de ces impulsions cadencées est le nœud sinusal, situé dans l’oreillette droite. De là, le courant électrique passe de cellule en cellule. Il atteint un 2ème nœud, le nœud atrio-ventriculaire, à la jonction entre oreillettes et ventricules qui va rapidement envoyer un courant électrique excitant à toutes les cellules musculaires des ventricules par le réseau de His-Purkinje.
Chaque contraction du cœur (ou « systole ») est donc déclenchée électriquement. La répétition donne le rythme cardiaque. En situation normale, le nœud sinusal « bat la mesure » et il est donc le « pacemaker » naturel du cœur. Il a la propriété d’adapter sa cadence aux besoins de l’organisme, grâce à sa sensibilité au système nerveux autonome d’une part et aux hormones (l’adrénaline, par exemple) d’autre part. En conséquence, il accélère lors d’un effort physique ou d’une émotion et il ralentit au repos.
La fibrillation auriculaire peut faire battre le cœur très vite, à plus de 150 battements par minute. Quand le cœur bat plus vite que la normale, on parle de tachycardie. Bien qu’une fibrillation auriculaire non traitée puisse nuire considérablement à la qualité de vie, la grande majorité des patients de fibrillation auriculaire mène une vie active et normale une fois traitée.

A quoi est due la fibrillation auriculaire ?

Une arythmie cardiaque survient lorsque l’excitation électrique naît ailleurs que dans le nœud sinusal, ou que l’onde électrique ne suit plus les voies préférentielles de propagation. La contraction cardiaque qui en résulte s’écarte du rythme normal.
Dans la fibrillation auriculaire, il existe une sorte de « tempête électrique » au niveau des oreillettes. Toute activité synchronisée a disparu et par conséquent l’effet mécanique (c’est-à-dire la contraction coordonnée des oreillettes) n’a pas atteint son objectif. Le cœur perd de sa force. Le ventricule peut momentanément compenser cette perte, mais à long terme l’épuisement de ses forces contractiles peut conduire à une insuffisance cardiaque.

Quels sont les différents types de fibrillation auriculaire ?

La fibrillation auriculaire peut prendre plusieurs formes :
• FA paroxystique : La fibrillation auriculaire paroxysmale est temporaire mais parfois récurrente. Elle peut débuter soudainement et ensuite, le cœur retourne à son rythme normal de lui-même, habituellement en moins de 24 heures et sans aide médicale.
• FA persistante : Si la fibrillation auriculaire dure depuis plus de sept jours, elle est dite persistante. Dans ce cas, le cœur continue de battre de façon irrégulière et a besoin d’une intervention médicale ou électrique pour se remettre à battre normalement.
• FA permanente : La fibrillation auriculaire est dite permanente quand l’arythmie dure pendant plus d’un an et que les médicaments et autres traitements ont échoué. Certains malades souffrant de fibrillation auriculaire ne ressentent aucun symptôme et n’ont besoin d’aucun médicament.
Ces catégories ne s'excluent pas mutuellement : une personne peut souffrir de plusieurs épisodes paroxystiques et également présenter occasionnellement une fibrillation auriculaire persistante, ou l'inverse. Néanmoins, la fibrillation auriculaire est, en général, une affection progressive ; une fibrillation auriculaire qui a commencé à se manifester de manière paroxystique ou persistante chez une personne peut finir par devenir permanente.

Quelles sont les causes de la fibrillation auriculaire ?

Le plus souvent, les causes de la fibrillation auriculaire sont inconnues. La fibrillation auriculaire peut cependant être causée par une maladie cardiaque préexistante et aussi par d’autres facteurs au premiers rang desquels l'hypertension artérielle. Les autres facteurs de risque sont :
• Une malformation cardiaque,
• Une infection ou une inflammation du cœur (myocardite ou péricardite),
• Les maladies des valves cardiaques,
• Une hyperactivité de la glande thyroïdie (hyperthyroïdisme),
• Un caillot de sang dans le poumon (embolie pulmonaire),
• Une maladie cardiaque congénitale,
• Une consommation excessive d’alcool.

Quels sont les risques de la fibrillation auriculaire ?

La fibrillation auriculaire a des conséquences importantes. La fibrillation auriculaire nuit au quotidien de ceux qui en souffrent, car ils ne peuvent souvent plus effectuer leurs activités habituelles à cause du risque d’occurrence des symptômes. 
La principale conséquence de la fibrillation auriculaire est la multiplication par cinq du risque d’accident vasculaire cérébral chez les personnes qui souffrent de cette maladie. En effet, la fibrillation auriculaire favorise la formation de caillots dans les oreillettes qui peuvent passer ensuite dans la circulation générale. Si un caillot obstrue une artère du cerveau, il se produit alors un accident vasculaire cérébral (AVC) de type ischémique (infarctus du cerveau). Les AVC chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire sont souvent graves, et affichent un taux de mortalité et de récidive supérieur aux autres AVC.
La fibrillation auriculaire, en provoquant des anomalies du fonctionnement du cœur, peut aboutir à terme à une insuffisance cardiaque. Pour compenser la réduction du débit du cœur, la paroi musculaire ventriculaire s'épaissit, puis une altération des fibres myocardiques se développe avec une fibrose. On estime qu'un tiers des patients souffrant d’insuffisance cardiaque présentent également des épisodes de fibrillation auriculaire.
La fibrillation auriculaire augmente de 31 % le risque d'arrêt cardiocirculatoire.
En raison de toutes ces complications, le risque de décès est multiplié par deux chez le patient souffrant d’une fibrillation auriculaire.

Fibrillation auriculaire : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer le diagnostic de fibrillation auriculaire ?

Dans la majorité des cas, la fibrillation auriculaire peut se manifester que lors de périodes de crise : la personne souffrant de fibrillation auriculaire peut ressentir des épisodes de palpitations, durant de quelques minutes à plusieurs heures. La fibrillation auriculaire peut également s'accompagner de sensations d'angoisse, d'oppression, de fatigue et d'essoufflement. Le rythme cardiaque est alors rapide et irrégulier
Dans 15-35 % des cas cependant, la fibrillation auriculaire est asymptomatique, ce qui rend le diagnostic plus difficile. De plus, les manifestations de la fibrillation auriculaire évoluant avec le temps, de symptomatique, la FA peut devenir asymptomatique lorsqu'elle devient permanente. Ces différences dans les manifestations de la fibrillation auriculaire rendent son diagnostic parfois difficile.

Comment faire le diagnostic de fibrillation auriculaire ?

En cas de palpitations, surtout si elles sont associées à un essoufflement, à des vertiges et à des douleurs thoraciques, le médecin procédera à un examen clinique général à la recherche d’un rythme cardiaque rapide et irrégulier à l’auscultation ou à la palpation du pouls.
Pour poser le diagnostic de l’arythmie, les antécédents médicaux du malade, en plus de son âge, sont très importants à connaître. C'est pourquoi le médecin posera des questions détaillées avant d’effectuer les examens appropriés pour établir un diagnostic précis :
• Depuis combien de temps vous sentez-vous ainsi ?
• Qu’est-ce que vous ressentez ?
• Est-ce intermittent ou permanent ?
• Avez-vous d’autres problèmes de santé ? (cœur, thyroïde, HTA…)
• Quelle quantité d’alcool buvez-vous ?
• Une personne de votre famille souffre-t-elle de fibrillation auriculaire ?
Mais c’est surtout l’électrocardiogramme (ECG) qui permettra de porter le diagnostic avec certitude en constatant un rythme cardiaque irrégulier (et le plus souvent rapide) et une activité électrique des oreillettes désorganisée. Mais, l’électrocardiogramme peut être normal si la fibrillation auriculaire n'est pas permanente mais intermittente (ou paroxystique). Dans ce cas, s'il existe des arguments pour une FA paroxystique, le médecin pourra demander un enregistrement de l'électrocardiogramme sur 24 heures (ou sur une plus longue période parfois) : cet examen est appelé « Holter ». 
L’imagerie médicale (radiographie de thorax) est demandée afin de connaître la taille du cœur, mais c’est surtout l’échocardiographie cardiaque qui permettra de bien évaluer la taille du cœur, ses mouvements et le fonctionnement des valves cardiaques et la rapidité du débit sanguin.
Un bilan de la coagulation sanguine est généralement demandé, ainsi qu’un dosage des hormones thyroïdiennes afin d’éliminer une hyperthyroïdie.

Avec quoi peut-on confondre une fibrillation auriculaire ?

Le principal diagnostic différentiel d’une fibrillation auriculaire est un autre trouble du rythme, en particulier supra-ventriculaire. C’est l’électrocardiogramme, le Holter et une éventuelle évaluation électrophysiologique qui permettra de rétablir le diagnostic.

Quand faut-il consulter en urgence ?

En cas de survenue d’une crise de tachycardie très rapide ou en cas de douleur thoracique associée à la tachycardie (angor), il est important de consulter tout de suite.

Fibrillation auriculaire : TRAITEMENT

Quel est le traitement d’une fibrillation auriculaire ?

Il existe de multiples façons de prendre en charge la fibrillation auriculaire, et chacune, des anticoagulants aux défibrillateurs en passant par la chirurgie ablative, ont leur place dans la gestion de cette maladie.
Si une cause a été identifiée, le traitement de celle-ci, lorsqu'elle est possible, est souvent le moyen le plus simple de traiter la FA de manière définitive : traitement d'une hyperthyroïdie, chirurgie valvulaire…
En l’absence de cause curable, le traitement d’une fibrillation auriculaire a fait l’objet de nombreuses recommandations. Le traitement médical repose sur plusieurs principes :
• Réduction de la fibrillation auriculaire (avec des médicaments ou par « cardioversion »), c'est-à-dire, obtenir un retour à un rythme cardiaque normal (rythme « rythme sinusal »),
• Réduire le risque de récidive de la FA,
• Ralentir la fréquence cardiaque pour permettre sa meilleure tolérance, en cas d’échec ou de contre-indication à la réduction,
• Prévention des complications, surtout emboliques (accident vasculaire cérébral).

Comment réduire la fibrillation auriculaire ?

La réduction de la fibrillation auriculaire peut être réalisée par l'administration de médicaments anti-arythmiques, de type amiodarone ou flécaïnide, par voie orale ou par voie intraveineuse. Dans certains cas, cette réduction peut être faite par le patient lui-même en ambulatoire (sans hospitalisation), par la prise orale d'une dose unique d'un anti-arythmique dès l'apparition des symptômes. En cas de fibrillation auriculaire de moins de 48 h, la réduction de la FA par choc électrique externe (cardioversion) peut être tentée d'emblée, sans précaution particulière. Si la date de début est inconnue ou plus ancienne, elle doit être précédée d'une mise sous traitement anticoagulant efficace pendant au minimum 3 semaines, ou après échographie transœsophagienne de contrôle destinée à vérifier l'absence de thrombus constitué dans les oreillettes. La réduction électrique (défibrillation) se fait sous anesthésie générale brève, par délivrance d'un choc électrique de courte durée au niveau de la poitrine du patient. La cardioversion apparaît d'autant plus rentable sur le plan médical que la fibrillation est récente. Le risque de récidive à court terme de la FA apparaît en effet d'autant plus limité que l'état de fibrillation a été très court et contrôlé d'emblée, qu'il n'y a pas eu préalablement de tentatives répétées et infructueuses de réduction et, bien sûr, qu'il n'y a aucune notion d'un état cardiaque pathologique déjà ancien.

Comment réduire le risque de récidive de la fibrillation auriculaire ?

Après réduction, le maintien du cœur en rythme sinusal s’obtient par la prescription de médicaments anti-arythmiques par voie orale (exemples de molécules utilisables : amiodarone, sotalol (bêta-bloquant à effet stabilisant de membrane), flécaïnide et quinidine). Le taux de récidives reste cependant élevé. La prescription d'un traitement médicamenteux anti-arythmique n'est pas obligatoire s'il s'agit d'une première crise, de résolution rapide, avec une tolérance correcte et l'absence de maladie cardiaque sous-jacente.

Que faire en cas d’échec de la réduction de la fibrillation auriculaire ?

Lorsque les tentatives de réduction ont échoué ou s'il y a une contre-indication à la réduction, on se contentera de ralentir le rythme cardiaque afin d'éviter l'apparition de symptômes invalidants et d'une mauvaise tolérance cardiaque. L'objectif est de maintenir la fréquence cardiaque de repos à moins de 80 battements par minute ou de s’en approcher. En cas d'insuffisance cardiaque, une attitude agressive visant à réduire la fibrillation et à maintenir le rythme sinusal par des moyens médicamenteux ne semble pas supérieure en termes de complications et d'évolution dans le temps au regard d'une attitude se contentant de ralentir et contrôler la fréquence cardiaque.
Des médicaments tels que les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem et vérapamil), ainsi que la digoxine, et l’amiodarone peuvent être utilisés.
Une autre stratégie consiste en l'utilisation d'un défibrillateur qui émet un choc électrique contrôlé dans le cœur, et permet de transformer une fibrillation auriculaire en un rythme normal. Le défibrillateur électronique ressemble à un stimulateur cardiaque (pacemaker). Il est équipé d'une ou plusieurs sondes et d'une pile et ne mesure que quelques centimètres. Le boîtier est placé sous anesthésie dans une poche sous la peau de la région pectorale. Le circuit électronique surveille en permanence le rythme cardiaque. En cas de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire, il se met en marche en appliquant, selon les besoins, des décharges allant de 5 volts jusqu’à un choc de défibrillation pouvant atteindre 500 volts. L’appareil contrôle ainsi non seulement les arythmies, mais peut aussi remédier, le caséchéant, à un arrêt cardiaque. L'appareil fonctionne pendant 4 à 5 ans. Le changement du boîtier est une petite intervention chirurgicale nécessitant une hospitalisation d'au moins une journée et une anesthésie locale.

Comment prévenir les complications emboliques dans la FA ?

L'anticoagulation (fluidification du sang) permet de prévenir la formation de caillots sanguins dans les oreillettes. Elle est donc fondamentale chez la plupart des personnes qui souffrent de fibrillation auriculaire, puisque celles-ci sont exposées à un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral (AVC). Le traitement antivitamine K (AVK) est très efficace pour diminuer le risque d’AVC mais augmente le risque d’hémorragies même si les malades effectuent des contrôles réguliers de leur coagulation. Chez certains malades, les variations de taux d’AVK dans le sang sont assez importantes et la surveillance est lourde, et c’est l’intérêt des anticoagulants directs (AOD) qui sont plus réguliers dans leurs effets et ne nécessitent pas de surveillance. Les études ont démontré que les AOD réduisaient le risque de complications hémorragiques et, pour certain, de complications thrombotiques, par rapport aux AVK. Tous les traitements anticoagulants doivent être discutés en fonction du bénéfice qu’ils apportent et des risques qu’ils font courir. De nombreux scores permettent d’évaluer le bénéfice et les risques et ainsi de prendre une décision raisonnée.
En cas de contre-indication aux anti-coagulants, une autre possibilité est d’envisager la fermeture de l'auricule gauche, petite poche en cul-de-sac de l'oreillette gauche où se constituent le plus fréquemment les thrombus. Cette technique est réalisée au cours d’un cathétérisme transeptal (passage dans l'oreillette gauche en traversant le septum interauriculaire), sous scopie et contrôle par échographie transœsophagienne chez un malade sous anesthésie générale. Elle conduit à la mise en place d'un dispositif permettant d’obstruer l'auricule.

Quelles sont les indications de l’ablation ?

En cas de fibrillation auriculaire récidivante et mal tolérée malgré un traitement anti-arythmique optimal, une technique appelée « ablation » peut être envisagée. Le principe est basé sur la constatation que la plupart des fibrillations auriculaires proviennent de foyers d'activation électriques situés au niveau de l'arrivée des veines pulmonaires dans l'oreillette gauche : il s’agit donc de réaliser l'isolement électrique des orifices des veines pulmonaires par radio-fréquence et par voie endocavitaire (ablation par radio-fréquence ou cryo-ablation). Il s'agit d'une technique longue (1h30) et complexe (nécessitant de passer un cathéter spécial dans l'oreillette gauche en passant à travers le septum inter-auriculaire : cathétérisme trans-septal), avec un risque de complications (rétrécissements des veines pulmonaires et épanchements péricardiques compressifs = tamponnade). Le risque embolique est réduit après la procédure mais il est généralement recommandé la poursuite des anticoagulants pendant quelques mois.
La récidive de l'arythmie est une éventualité fréquente, même à long terme, pouvant conduire à une nouvelle intervention. C'est cependant une véritable révolution thérapeutique.

Fibrillation auriculaire : PREVENIR

Que peut-on faire pour prévenir la fibrillation auriculaire ?

Modifier ses habitudes de vie est toujours important en cas de fibrillation auriculaire. Les risques associés sont moins élevés si la consommation de lipides saturés et de lipides « trans » est réduite et si la proportion de légumes, de fruits et de fibres est augmentée. Les résultats de nombreuses études confirment que cesser de fumer, limiter sa consommation d’alcool et réduire son stress dans la mesure du possible sont des mesures qui réduisent le risque de maladies cardiovasculaires et de FA. L'éviction de certains excitants (alcool et caféine) peut assez souvent contribuer à espacer les crises paroxystiques.Conserver un poids normal et développer l’activité physique permet de réduire le risque d’hypertension artérielle et celui de fibrillation auriculaire.
En cas de fibrillation auriculaire, ces mêmes bonnes habitudes permettent de réduire le risque d’aggravation de la FA. La perte de poids (chez l'obèse) permet de diminuer substantiellement le risque de récidive

Comment prévenir le risque d’accident vasculaire cérébral ?

La fibrillation auriculaire augmente nettement le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) (entre trois et cinq fois plus de risques) et on estime que 15 % de tous les AVC sont causés par une fibrillation auriculaire. Ces risques augmentent avec l’âge, et après l’âge de 60 ans, un tiers des AVC sont causés par la fibrillation auriculaire.
La plupart des malades souffrant de fibrillation auriculaire auront donc vraisemblablement besoin d’une forme ou d’une d’anticoagulation afin de réduire leurs risques d’AVC.
Les risques reliés aux AVC dépendent de plusieurs autres facteurs de risque, dont la présence d’une faiblesse du muscle cardiaque, d’hypertension artérielle ou de diabète, être âgé de plus de 75 ans, ou encore avoir des antécédents d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT).
Des scores permettent de calculer le bénéfice et les risques du traitement anticoagulant afin de prendre une décision basée sur des arguments concrets.

Comment faire de l’exercice physique en cas de FA ?

Être actif aide à rester optimiste et à soulager le stress. En plus d'une alimentation saine, l’exercice est un élément essentiel du contrôle du poids. Avant de commencer une activité physique il est néanmoins nécessaire d’en parler à son médecin. Il est nécessaire de choisir une activité physique que l’on a envie de faire afin de la pratiquer régulièrement. En cas de prise d’un anticoagulant, il est néanmoins nécessaire d’éviter les sports de contacts (boxe, judo, rugby) et les sports extrêmes (parachutisme ou deltaplane) en raison du risque d’hématome ou d’hémorragie qu’ils peuvent provoquer.

Fibrillation auriculaire : PLUS D’INFOS

La fibrillation auriculaire en France

La fibrillation auriculaire touche 4 % des personnes de plus de 60 ans et 10 % des plus de 85 ans, soit 750 000 personnes en France.
Chaque année entre 110 000 et 230 000 nouveaux cas de FA sont diagnostiqués.
Elle peut apparaître en association avec une autre maladie cardiaque ou de manière isolée.
La FA multiplie par 5 le risque d’accident vasculaire cérébral

Les liens de la fibrillation auriculaire

Le site de la Fédération Française de Cardiologie
http://www.fedecardio.org/
Le site Wikipédia
https://fr.wikipedia.org/wiki/Fibrillation_atriale

Les liens PourquoiDocteur

Insuffisance cardiaque : une défaillance du muscle cardiaque à compenser
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Les hospitalisations pour troubles du rythme cardiaque en forte hausse
Cardiologie : le café ne déclenche pas de fibrillation atriale

Les vidéos You tube

 

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