ePrivacy and GPDR Cookie Consent by Cookie Consent Fréquence médicale

Coronavirus : la Covid-19 n’est pas qu’une infection virale du poumon

Publié le 06.05.2020
Mise à jour 02.07.2020
Mots-clés :
Coronavirus : la Covid-19 n’est pas qu’une infection virale du poumon
Maksim Tkachenko/istock

La Covid-19 désigne la maladie provoquée par un nouveau coronavirus, le SARS-CoV-2. La grande majorité des formes de cette infection sont bénignes, ou asymptomatiques, mais la Covid-19 donne aussi des pneumonies potentiellement graves car compliquées dans un cas sur 4. Si elle a été, au départ, considérée comme une maladie exclusivement respiratoire, il apparaît désormais qu’il s’agit aussi d’une maladie de système avec des thromboses et des atteintes vasculaires inflammatoires « d'endothélite » et de « vascularite », et que d’autres organes sont largement touchés (cœur, vaisseaux, peau, rein, système neurologique et digestif…).

Dr Jean-Paul Marre (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris)

Covid-19 et coronavirus : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

Covid-19 est un acronyme qui vient de l’agrégation de « Co » pour « Corona », « vi » pour « virus » et « D » pour « Disease » (maladie en anglais). Enfin, le « 19 » est là pour indiquer l’année d’apparition = 2019.

SARS-Cov-2 est le nom du nouveau coronavirus, c’est le 2ème coronavirus responsable d’un « Severe Acute Respiratory Syndrome », le SRAS.

Les coronavirus sont une famille de virus fréquents chez les chauves-souris et qui provoquent des maladies, allant d’un simple rhume (4 virus saisonniers en France sont des coronavirus), à des maladies pulmonaires plus sévères comme le MERS ou le SRAS.

La source originelle du virus n’est pas encore formellement identifiée mais semble d’origine animale (chauve-souris).

Qu'est-ce que la Covid-19 ?

Détecté en décembre 2019 à Wuhan, en Chine, mais probablement en circulation avant, le SARS-Cov-2, le nouveau coronavirus qui s’est récemment adapté à l’homme et qui provoque la maladie Covid-19, est très contagieux.
Ce nouveau coronavirus est un nouveau bêta-coronavirus (comme le SRAS et le MERS), vraisemblablement dérivé d’un coronavirus de chauve-souris, ce qui lui donnerait une aptitude particulière pour être peu attaqué par le système immunitaire des humains. On ne connaît pas encore son réservoir animal actuel, ce qui complique encore la compréhension exacte de sa cinétique. Des hypothèses ont couru sur une origine issue d'un laboratoire de recherche à Wuhan, mais elles relèveraient du domaine de la fausse-nouvelle car il n'y a pas de preuve d'une manipulation de son génome.
Le mode de contamination est le plus souvent respiratoire (toux, éternuement, parole), via de petites gouttelettes de salives : les « gouttelettes de Pflüge », mais aussi manu-portée (objets du quotidien contaminés par les postillons). Le virus pourrait être retrouvé dans les selles chez près de la moitié des malades, ainsi que dans le sang, mais cela ne semble pas être un mode de contamination majeur.
On sait désormais qu’il résiste au froid, à la chaleur et à l’humidité et qu’il pourrait persister au moins plusieurs heures, voire plusieurs jours sur différents matériaux et surfaces dans ces circonstances. On ne connaît pas encore exactement son comportement en cas de chaleur sèche, mais les résurgenced de l'épidémie en été ne plaident pas en faveur d'un effet majeur du climat (même s'il régresse en été, une probable réapparition à l’automne est possible).
La période d’incubation est de 5 jours en médiane et est très probablement inférieure à 2 semaines, ce qui valide la durée de quarantaine actuelle (quatorzaine), mais le problème est que des malades asymptomatiques (et non fébriles) ou peu symptomatiques (avec un simple « rhume ») peuvent être contaminants.
Les malades seraient contagieux au moins 2 jours avant le déclenchement des symptômes respiratoires. D’autre part, certains malades peuvent le rester encore quelques jours après la guérison en particulier chez les personnes âgées et/ou immunodéprimées.
Les symptômes principaux sont la fièvre (ou une sensation de fièvre), une grande fatigue et une toux sèche qui s’installent progressivement. Il peut y avoir un malaise, des maux de gorge, des myalgies, des nausées, de l'anorexie et de la diarrhée.
La diminution ou la perte brutale de l’odorat, sans obstruction nasale, au 7ème jour avec disparition associée du goût, semble être également un symptôme très fréquent (40 à 50% si l'on prend les formes complète et incomplètes confondues).
La maladie est bénigne chez la plupart des personnes (au moins 80%) mais chez certaines personnes (généralement les personnes âgées, les obèses et celles qui ont des maladies associées ou « comorbidités »), elle peut évoluer vers une pneumonie qui essoufle.
Chez les personnes dont la pneumonie évolue vers une forme grave, gênant la respiration, on retrouve des difficultés respiratoires, pouvant nécessiter une hospitalisation pour un apport en oxygène (« pneumonie hypoxémiante »), voire un passage en réanimation en raison de la survenue d’un « syndrome de détresse respiratoire aiguë » (ou SDRA) et un dysfonctionnement de plusieurs organes (« défaillance multiviscérale »), avec un risque de décès.

Qu’est-ce c'est que les coronavirus ?

Plusieurs coronavirus pathogènes sont apparus depuis plusieurs années (SRAS, MERS), en plus des 4 coronavirus qui circulent habituellement en hiver en France et qui sont eux plutôt responsables d'infections bénignes des voies aériennes supérieures.
Cela a d'abord été le SARS-CoV-1 en Chine, puis le MERS-CoV au Moyen-Orient et enfin, plus récemment le coronavirus SARS-CoV-2.
Ces 3 virus donnent bien sûr des formes asymptomatiques ou bénignes, qui favorisent la diffusion mais ils sont surtout craints car ils sont responsables de pneumonies virales hypoxémiantes.
Après un début le plus souvent progressif avec fièvre et toux, apparaissent plus ou moins vite une gêne respiratoire, un essoufflement et une dégradation de la capacité du poumon à oxygéner le sang (pneumonie « hypoxémiante ») qui nécessitent un passage en réanimation avec le risque de syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) et de défaillance généralisée des organes vitaux conduisant au décès.
Le SDRA est fréquent au cours du MERS et du SRAS (30% et 10% respectivement), moins fréquent au cours de la Covid-19 (1 à 2%).

S’agit-il d’un virus très contagieux ?

Le SARS-CoV-2 est un virus contagieux : il contaminerait entre 2,5 et 3 personnes. Ce n’est pas le virus le plus contagieux, mais il est beaucoup plus contagieux que la grippe par exemple (qui contamine une personne en moyenne).
Cela tiendrait à son mode de contamination respiratoire (gouttelettes de salive), qui peut survenir alors que le malade n’est pas symptomatique (pendant l’incubation au moins 2 jours avant le déclenchement, ou en cas de maladie inapparente) ou n’est plus symptomatique.
Une étude de Hong-Kong montre que la contagion avec nouveau coronavirus commencerait en moyenne 2,3 jours avant l'apparition des premiers signes cliniques, avec une charge virale très forte donc dès l’apparition des symptômes. Le virus peut persister après la maladie : des chercheurs ont constaté que la durée médiane de la présence du virus dans les selles (22 jours) est nettement plus longue que dans les échantillons respiratoires (18 jours) et sanguins (16 jours). 
La contagiosité tiendrait aussi au fait que le virus pourrait rester vivant un certain temps sur des surfaces diverses (poignées de porte, tables, couverts….) : 24 heures sur le carton et 2 à 3 jours sur le plastique et l'acier en l'absence de désinfection dans certaines études expérimentales, mais plus probablement quelques heures.
Les patients peuvent donc être infectieux 1 à 3 jours avant l'apparition des symptômes et jusqu'à 40 à 50% des infections peuvent être attribuables à une transmission par des personnes asymptomatiques ou présymptomatiques. Juste avant ou peu après l'apparition des symptômes, les patients ont des niveaux élevés de virus nasopharyngés, qui chutent ensuite au cours d'une semaine environ. Les patients atteints d'une maladie grave peuvent excréter le virus pendant des périodes plus longues, bien que la durée de l'excrétion virale infectieuse ne soit pas claire.

Comment est-ce que l’on peut se contaminer ?

Le coronavirus, à l'origine de la maladie, se transmet entre humains par voie aérienne comme la grippe : un patient infecté contamine l'air ambiant par des gouttelettes de salive que peuvent inhaler les personnes à côté de lui en toussant ou en éternuant, en chantant ou en criant...ou en faisant du sport : c’est une transmission par les gouttelettes de salive ou « gouttelettes de Pflüge » qui, du fait de la portée modeste de ces gouttelettes (elles tombent rapidement au sol), définit une distance de sécurité d’un à 2  mètres.
Plus le contact est long et rapproché avec une personne contaminée, plus le risque de contamination augmente (plus de 15 minutes, à moins d’un mètre). C’est la raison pour laquelle la distanciation sociale et les mesures barrières doivent être appliquées. Il est donc possible de vivre avec un cas COVID-19 à domicile si l’on respecte scrupuleusement les gestes barrières.
La transmission par l’air respiré, par « aérosol », pourrait se réaliser dans certaines circonstances, en particuliers au cours de certains soins médicaux (aspiration, CPAP...) et des soins dentaires (roulette), mais ne paraît pas être le mécanisme prédominant.
La contamination à bord du paquebot « Diamond Princess », qui a été bien étudiée, n’a pas montré d’éléments en faveur d’une contamination via le circuit de climatisation (« aérosol »). Cependant, dans le doute, les concentrations des personnes dans un lieu confiné, même une grande pièce, ne sont pas encouragées.
Le cas particulier des sportifs (des joggeurs...) et des chanteurs qui expulsent violemment de l’air par la bouche est sans doute plus risqué et certaines études montrent qu’une distance de 1 mètre ne serait pas suffisante entre des sportifs et des coureurs.
Le virus peut également se transmettre grâce à un contact physique comme une simple poignée de main, ou l'échange d'un objet du quotidien, car il apparaît que le coronavirus peut persister sur les objets plusieurs heures, voire plusieurs jours, selon les matériaux. Mais, ce n’est pas parce qu’un peu de virus survit que cela est suffisant pour contaminer une personne qui toucherait cette surface. En effet, il est possible qu’au bout de quelques heures, la grande majorité des virus meurt et n’est probablement plus contagieuse… mais c’est quelques heures de plus que la grippe.
Des traces du coronavirus ont par ailleurs été retrouvées dans les selles liquides de certains malades. Ces données laissent les chercheurs penser que le virus pourrait également se transmettre par voie fécale (il est d'ailleurs retrouvé dans les eaux usées). 
Rappelons qu'une personne peut en infecter une autre sans même savoir qu'elle est malade, puisqu'elle est contagieuse avant les premiers symptômes et qu’elle pourrait rester asymptomatique dans près de 20% des cas. 
Le virus peut passer exceptionnellement dans le sang mais, à ce jour, il n’existe aucune preuve de transmission du virus via les moustiques, ou tout autre animal d’ailleurs.
Il n’a pas, non plus, été rapporté de contamination par l’eau.
Si on a pu retrouver de l’ARN viral dans les larmes, il n’a pas été possible de cultiver le virus à partir de celles-ci.
On n’a pas retrouvé de virus dans les urines.
Nous n’avons pas de données pour la sueur et les sécrétions génitales.

Quelle est l’incubation et la durée de la maladie ?

La durée d’incubation moyenne de la maladie est de 5 jours, mais certaines personnes peuvent mettre plus de temps à déclencher la maladie (jusqu’à 14 jours), mais l'immense majorité des malades symptomatiques voient leurs symptômes apparaître 11 jours après l'infection et certaines personnes vont rester sans aucun symptôme (10 à 20%) mais être néanmoins contagieuses (avec cependant moins de virus excrété, donc une contagiosité probablement inférieure).
La maladie peut durer une dizaine de jours quand on a une forme bénigne, mais certaines personnes gardent de la fièvre qui peut augmenter et se transformer en une pneumonie et la durée de la maladie peut alors dépasser les 20 jours pour atteindre une trentaine de jours chez certains malades.
Le Haut Conseil de la Santé Publique conseille donc de porter un masque pendant au moins 7 jours après la disparition de tout symptôme.

Quels sont les signes habituels de la Covid-19 ?

L’infection à SARS-Cov-2 ne donne pas toujours un tableau clinique très apparent et il est encore difficile d’analyser précisément les proportions des différents malades car on n’a pas testé toute la population.
Les symptômes décrits au début de la maladie sont le plus souvent une fièvre supérieure à 38°C (observée dans 98% des cas), des frissons, des quintes de toux sèche (recensées dans 76% des cas), des maux de tête, une fatigue intense (observée chez 44% des patients).
Des courbatures ou douleurs musculaires (myalgies) et des douleurs persistantes dans la poitrine sont possibles (inflammation de l’enveloppe du poumon ou pleurésie inflammatoire) et des difficultés respiratoires dans les cas les plus sévères (55% des patients concernés) qui correspondent à une infection étendue des poumons ou « pneumonie ».
L’infection à SARS-CoV-2 est donc, au début, très similaire aux syndromes grippaux, en dehors des troubles du goût et de l’odorat qui surviennent vers le 7ème jour. Ces manifestations sont plus évocatrices si vous avez été en contact avec des personnes contaminées. 
Une des caractéristiques de cette maladie est aussi l’inhabituelle fluctuation des symptômes avec des malades qui passent par des haut des bas d’un jour à l’autre, une fièvre qui peut monter brutalement et redescendre ensuite : certains malades parlent même de « montagnes russes ».

Quelle est la proportion exacte des malades et des non-malades ?

Différentes études sont disponibles mais pêchent par le manque de dépistage systématique de la population qui empêche de connaître les proportions exactes des différents types de malades, de même que le taux de mortalité.
Le paquebot de croisière « Diamond Princess », qui est resté près d’un mois en quarantaine au large de Yokohama, est un véritable modèle expérimental (à petite échelle) de cette infection puisque tous les passagers et membres d’équipages ont été testés et suivis pendant le mois de confinement à bord et après : en un mois 19,2% des 3711 passagers et membres d'équipage (soit 712 personnes) ont été contaminés malgré les mesures de distanciation sociale et les confinements en cabine.
Si près de la moitié des malades n’avaient pas de symptômes lorsqu’ils ont eu un test diagnostic positif, près de 20% des malades n’ont jamais développés de symptômes ultérieurement et sont donc restés « asymptomatiques » (tout en étant contaminants).
Sur le « Diamond Princess », comme dans les études épidémiologiques sur les malades symptomatiques, la maladie est bénigne dans près de 80% des cas et ressemble à une grippe (fièvre, écoulement nasal, fatigue, toux, douleurs…), en dehors du fait que les symptômes s’installent plus progressivement qu’au cours de la grippe.
Elle serait plus sévère avec une pneumonie dans 20% des cas, pneumonie qui conduirait les malades en réanimation dans un quart des cas, soit 5% des malades symptomatiques. Ce qui est énorme et impose donc le confinement quand les capacités en réanimation sont débordées.
Le taux de mortalité est serait globalement inférieur à 1% (voire 0,5%), avec cependant des variations extrêmement fortes en fonction de l’âge : quasi nul en dessous de 30 ans, le taux de mortalité monte progressivement à partir de 50 ans, et augmente franchement après 70 ans et en cas de maladies associées (bronchopneumopathies, diabète, maladies cardiaques, cancers, obésité).

A quoi correspond l’atteinte des poumons au cours de la Covid-19 ?

La « pneumonie » est une infection des voies respiratoires basses, dans les poumons.
L'infection touche les bronches (« bronchioles »), les tuyaux qui convoient l'air dans les poumons, jusqu'aux « alvéoles pulmonaires », les petits ballons situés à l'extrémité des voies respiratoires, qui se gonflent et se dégonflent en fonction de la respiration : c'est dans les alvéoles que se produisent les échanges d'oxygène et de gaz carbonique (« oxyde de carbone ») entre l'air extérieur et le sang. C'est donc le lieu essentiel de la respiration.
Lorsqu'une infection se développe, elle entraîne une inflammation de toutes les structures dans la région du poumon concernée (en général un « lobe » pulmonaire), la sécrétion de liquide inflammatoire, voire la formation de pus (liquide inflammatoire avec débris de cellules, de bactéries ou de virus et globules blancs) qui vient remplir les alvéoles et empêcher l’oxygénation du sang dans la région du poumon infectée.
Si une grande partie du poumon est touchée, il n'y a plus d'oxygénation suffisante du sang possible et cela aboutit à une baisse de l’oxygénation au niveau général (« pneumonie hypoxémiante »).
Le pus est rempli de protéines qui sont toxiques pour détruire les bactéries mais il peut également abîmer les alvéoles et faire des dégâts irréversibles avec un risque de « fibrose pulmonaire secondaire ».
Dans la Covid-19, la « pneumonie hypoxémiante » ne serait pas seulement liée à une atteinte pulmonaire étendue, mais aussi à une atteinte vasculaire associée : les réanimateurs arrivent  à restaurer un apport d’oxygène dans les alvéoles chez de nombreux malades, mais cet oxygène ne passe pas bien dans le sang car la vascularisation pulmonaire pourrait être altérée (effet shunt), soit par des embolies ou des microthrombi pulmonaires, soit par des atteintes inflammatoire des petits vaisseaux sanguins.
La pneumonie peut s’associer à une inflammation de son enveloppe, la « plèvre » pour aboutir à une sécrétion de liquide inflammatoire autour du poumon : c’est la « pleurésie ».
Une rupture de la paroi du poumon peut également se produire avec irruption d’air dans la plèvre : c’est le « pneumothorax », qui peut devenir étouffant s’il n’est pas traité en raison du gonflement de la plèvre et de la compression secondaire du poumon par l’air qui s’est accumulé dans la plèvre.

Quels sont les symptômes atypiques qui seraient lié au coronavirus ?

Des douleurs dans la poitrine sont souvent rapportées chez les malades infectés avec atteinte du poumon (pneumonie). Si ces douleurs sont habituelles au cours d’une pneumonie, du fait du foyer infecté du poumon, elles semblent ici plus persistantes et sont parfois rapportées jusqu’à un mois après le début de l’infection. Elles doivent absolument être différenciées des douleurs cardiaques.
Si elles sont en lien surtout avec la respiration et la toux, et moins avec l'effort (qui augmente la respiration), elles peuvent correspondre au foyer infectieux du poumon ou à une inflammation de son enveloppe (la plèvre) avec une « pleurésie ». Mais ces douleurs peuvent aussi correspondre à une atteinte du cœur (douleur d’angine de poitrine à l’effort et irradiant dans le bras gauche ou dans les mâchoires). Il peut également s’agir d’une inflammation de l’enveloppe du cœur (« péricarde ») : c’est la « péricardite ». Une atteinte du foie ou « hépatite aiguë » peut donner des douleurs de la base droite du thorax.
Un trouble de l’odorat (« anosmie ») et du goût (« agueusie »), décrit au cours d’autres maladies virales, semble par contre très fréquent au cours de la Covid-19 (40 à 50% des malades). Il apparait au 6ème ou 7ème jours, serait en rapport avec une atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins des terminaisons nerveuses olfactives nasales (« vascularite »). En témoigne parfois l'association de croûtes noirâtres fréquentes, atypiques dans un contexte de congestion nasale, sans écoulement nasale ("rhinorrhée"), ni mouchage. Le trouble est assez brutal et intense et il régresse généralement en 2 semaines à 2 mois (s'il persiste, une rééducation ORL est possible).
Des formes digestives ont également été décrites (nausées, anorexie, diarrhée), avec des diarrhées prolongées, en particulier chez les personnes âgées et les personnes immunodéprimées (diarrhées qui sont contagieuses), mais aussi des hépatites.
Des atteintes de la peau sont de plus en plus signalées : plaque rouge fugace (« rash cutané »), urticaire, engelures nécrotiques des extrémités (« acrosyndrome »)…, et correspondraient à des lésions des petits vaisseaux sanguins cutanés par le virus, qui peuvent être précoces et correspondraient à une atteinte inflammatoire du revêtement interne des vaisseaux sanguins, ou « endothélite », et atteinte de toute la paroi ou « vascularite »). Cette atteinte de la peau de type « vascularite » est ainsi concordante avec les lésions de vascularite des petites terminaisons nerveuses de la muqueuse nasale (« anosmie »).
Des symptômes neurologiques ont été signalés chez des patients atteints de COVID-19, tels que maux de tête, vertiges, myalgies et anosmie. Des cas d'encéphalopathie, d'encéphalite, d'encéphalopathie hémorragique nécrosante, d'accident vasculaire cérébral, de crises d'épilepsie, de rhabdomyolyse et de syndrome de Guillain-Barré on été signalés au cours de la Covid-19, dont certains pourraient être liés directement au coronavirus.
Il existe des atteintes cardiaques spécifiques du virus (myocardite, péricardite) ou non spécifiques (et liées à une décompensation d’une insuffisance cardiaque, mais aussi infarctus du myocarde liés au stress de l'infection et à l'hypercoagulabilité avec hyperactivité des plaquettes, des troubles du rythme liés aux désordres de l'équilibre intérieur…).
L'inflammation joue un rôle important dans le développement et les complications des maladies cardiovasculaires et les patients Covid-19 qui ont les signes inflammatoires les plus importants sont aussi ceux qui sont les plus susceptibles de souffrir d'événements cardiovasculaires graves et de décéder. Le SARS-CoV-2 peut déclencher des problèmes cardiovasculaires de multiples façons. Le virus peut infecter directement les différents types de tissus du cœur, en particulier le revêtement interne, l’endothélium (endothélite), ou le muscle ou myocarde (myocardite) et y provoquer une inflammation, il peut aggraver et décompenser les problèmes cardiovasculaires existants ou déclencher une réponse immunitaire excessive dans l'organisme, souvent appelée « tempête cytokinique, qui conduirait l'organisme à s'attaquer à lui-même, avec un risque majeur de thromboses (caillots).
Les infarctus du myocarde chez les malades souffrant de la Covid-19 pourraient être dus (selon le stade de la maladie) : à une rupture de plaque d'athérome (mécanisme habituel), à une « tempête cytokinique », à un spasme d’une artère coronaire, à des micro-thromboses ou une lésion endothéliale ou vasculaire directe. Il y a des signes électrocardiographiques (sus-décalage de ST), une élévation de la troponine ultra-sensible qui, selon les cas, peut être associée ou non à une élévation des D-dimères.
Lors de la Covid-19, une infection directe des cellules endothéliales (celles qui recouvrent la paroi interne des vaisseaux sanguins) par le virus SARS-CoV-2, associée à une inflammation d’origine immune, aboutit à un dysfonctionnement endothélial général (ou systémique). Cette « endothélite » expliquerait la grande fréquence des complications cardiovasculaires et thromboemboliques et ouvre la voie à des traitements. En effet, les formes pulmonaires de la Covid-19 s’accompagnent très fréquemment d’un syndrome d’hypercoagulabilité avec un risque majeur de formation de caillots (jusqu'à 25% des cas dans les formes sévères), non seulement dans les veines (phlébite, embolie pulmonaire), mais aussi dans les artères (infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux). Ce risque thromboembolique très élevé semble assez caractéristique de l’infection Covid-19. Il est bien sûr d’origine multifactorielle (âge élevé, immobilisation, obésité, cancer actif, médicaments…), mais la Covid-19 s’associe particulièrement à un syndrome inflammatoire marqué. Une partie de ce sur-risque pourrait aussi être expliqué par cette toxicité directe du virus sur l’endothélium vasculaire (endothélite et parfois, vascularite) ou un « syndrome des antiphospholipides » associé. Les recommandations actuelles préconisent la prescription d’un traitement anticoagulant en cas de pneumonie Covid-19, soit à dose préventive, mais aussi à dose curative, lorsque « l’orage cytokinique » s'annonce (élévation de la CRP, du fibrinogène et des D-dimères).
Une insuffisance rénale aiguë, survenant lors du SDRA, est signalée dans près de 40% des malades hospitalisés en réanimation à New-York, une proportion très supérieure à ce qui est généralement observée au cours d'un SDRA. Cela peut-être lié à ce que la majorités de ces malades new-yorkais étaient âgés, obèses et diabétiques, mais cela reste à évaluer. Un vrai problème qui a exposé ces hôpitaux à une insuffisance d'appareils de dialyse disponible.

Quelle est la fréquence des troubles de l’odorat et du goût ?

Une étude récente européenne a permis d’établir un lien entre le virus de la Covid-19 et l'anosmie (perte de l'odorat) ou l'agueusie (perte de goût).
Dans cette étude, réalisée par 12 hôpitaux européens, les chercheurs ont trouvé que plus de 80% des 417 patients atteints du coronavirus ayant développé des formes bénignes de la maladie présentaient des troubles du goût et de l’odorat.
Si d’autres virus peuvent aussi entraîner la perte de l’odorat, avec le Covid-19, 44% des patients de l’étude l’ont récupéré en 15 jours, beaucoup plus rapidement.
Aussi, les chercheurs se demandent désormais si ce coronavirus atteint le système nerveux de la même manière que les autres virus. Il est possible également, du fait du délai de survenue aux alentours du 7ème jour, et de la concordance avec les atteintes de la peau, que ce soit une manifestation a minima d’un rebond inflammatoire avec une atteinte vasculaire inflammatoire des petits vaisseaux (« vascularite des petits vaisseaux »).

Y a-t-il une forme particulière chez les personnes âgées ?

Plusieurs équipes hospitalières de gériatres ont remonté des présentations initiales atypiques de la Covid-19 chez les personnes âgées et, en particulier, des tableaux dominés par des douleurs abdominales, des diarrhées, des nausées, des anorexies, avec ou sans fièvre, ce qui est particulièrement trompeur si on ne pense pas à les ausculter.
Ils décrivent aussi des évolutions particulièrement fluctuantes, d’une heure à l’autre, chez les personnes âgées, avec des malades qui vont très mal et sont envoyés à l’hôpital… qui les renvoie parce qu’ils vont mieux… alors que le médecin de famille qui repasse le soir, les voit à nouveau très mal.
Ces tableaux peuvent être en rapport avec une « sénescence immunitaire », avec un système immunitaire moins performant lors du vieillissement et moins capable de se défendre contre les infections.
Or il faut se souvenir que c’est la réaction immunitaire qui donne la majorité des symptômes d’une maladie (fièvre, douleurs...) et, une personne âgée, comme d’ailleurs une personne immunodéprimée ou prenant des corticoïdes ou des immunosuppresseurs, risque donc d’avoir un tableau clinique atypique car atténué ou abâtardi.

Quelles sont les particularités chez la femme enceinte ?

Une étude sur 43 femmes enceintes et infectées, à New-York, montre que quatorze patientes (32,6%) se sont présentés sans aucun symptôme de Covid-19, et ont été identifiées, soit après avoir développé des symptômes lors de leur admission, soit suite à la mise en place d'un test de dépistage systématique pour toutes les admissions en obstétrique. Parmi elles, 10 sur 14 (71,4%) ont développé des signes d'infection de la Covid-19 au cours de leur hospitalisation pour l'accouchement ou au début de la période post-partum.
Sur les 29 autres patientes (67,4%) qui avaient des symptômes de Covid-19 lors de l’admission, trois femmes ont dû être hospitalisées en période prénatale pour des symptômes viraux, et une autre patiente s’est représentée à six jours de post-partum après un déclenchement de travail réussi en raison d’un état respiratoire qui s'aggravait et qui nécessitait une supplémentation en oxygène.
Aucun cas confirmé de Covid-19 n'a été détecté chez les nouveau-nés lors des tests effectués le premier jour de vie.
Au final, les évolutions sont très semblables à ce qui se passe dans la population générale : 37 femmes (86%) ont eu une forme légère de Covid-19, quatre (9,3%) ont eu une maladie grave et deux (4,7%) une maladie sévère (versus environ 80% de maladie légère, 15% de maladie grave et 5% de maladie critique dans la population des personnes qui ne sont pas enceintes).

Quels sont les personnes les plus à risque de forme grave de Covid-19 ?

Comme pour beaucoup de maladies infectieuses, les personnes les plus à risque de développer une forme grave de l'infection au nouveau coronavirus sont les personnes âgées de 65 ans et plus (même si les patients entre 50 ans et 65 ans doivent être surveillés), ainsi que les personnes souffrant d’une maladie chronique : insuffisance rénale chronique dialysée, insuffisance cardiaque (stade NYHA III ou IV), cirrhose (stade B au moins), maladies cardiovasculaires (hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral ou de angine de poitrine et insuffisance coronaire, chirurgie cardiaque), diabétiques non-insulinodépendants ou avec des complications secondaires (micro- ou macro-angiopathie), insuffisance respiratoires chroniques sous oxygénothérapie, mucoviscidose ou toute maladie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d'une infection virale (l’asthme, même avec une corticothérapie inhalée, ne paraît pas être à l’origine d’une augmentation du risque).
Les personnes qui ont une immunodépression sont aussi à risque, que cette dernière soit médicamenteuse (chimiothérapie anti-cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou une corticothérapie à forte dose), infectieuse (VIH avec des CD4 <200/mn3) ou secondaire à une greffe (d'organe solide ou de cellules souche hématopoïétiques) ou liée à un cancer ou une hémopathie maligne en cours de traitement.
Les femmes enceintes seraient à risque à partir du 3e trimestre.
Les personnes qui ont un surpoids ou une obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2, voire 40 pour les obésités morbides) sont clairement à risque dans les dernières études européennes.
Les hommes semblent plus à risque que les femmes, même si on ne sait pas si c'est lié à une vraie différence (le système immunitaire est légèrement différent chez la femme) ou si c'est lié à une différence de comportement (tabagisme, comportement à risque, hygiène différente...).
Le tabagisme serait un facteur associé au mauvais pronostic : il est associé à un risque de progression de la maladie, d’hospitalisation en unité de soin intensif, de ventilation mécanique et de décès.

Pourquoi les personnes souffrant d’obésité seraient-elles plus à risque ?

Depuis le début de l’épidémie en France, les médecins ont remarqué que les personnes souffrant d’obésité représentent une importante proportion des malades hospitalisés en réanimation.
Une étude réalisée au CHRU de Lille montre que plus de 47% des patients atteints de la Covid-19 admis dans des unités de réanimation sont obèses. Or, en France, 17% des adultes souffrent d’obésité. 
Un IMC supérieur à 35 augmenterait significativement le risque d’être placé sous respiration artificielle invasive, indépendamment de l’âge, de l’hypertension artérielle et du diabète. « L’obésité, et même le surpoids, peuvent devenir un facteur de risque d’infection sévère », a déclaré le directeur général de la santé, Jérôme Salomon. Sur son site, le ministère de la Santé explique que les personnes en situation d'obésité doivent absolument respecter le confinement et appliquer les mesures barrières.
Les raisons sont probablement les mêmes que celles identifiées lors de la pandémie de 2009 avec le virus de la grippe A H1N1, l'obésité a été identifiée pour la première fois comme un facteur de risque d'aggravation de la maladie, de la gravité et de la mortalité chez les personnes infectées. La suralimentation qui entraîne l'obésité provoquerait un état chronique d’inflammation généralisée avec des implications systémiques pour l'immunité.
Les personnes obèses et infectées auraient des réponses antivirales retardées et atténuées à l'infection par le virus de la grippe, et ils se remettent moins bien que les autres de la maladie. En outre, l'efficacité des antiviraux et des vaccins est réduite dans cette population et l'obésité pourrait également jouer un rôle dans la modification du cycle de vie du virus, complétant ainsi la réponse immunitaire déjà affaiblie et conduisant à une pathogenèse sévère.

Est-ce que les enfants et les adolescents sont plus à risque ?

Les enfants et les adolescents sont plutôt moins touchés en apparence par la maladie, en particulier ils ont moins souvent les formes pulmonaires graves, et ils feraient plus souvent des formes asymptomatiques, mais tout aussi contagieuses, ce qui en ferait des vecteurs en théorie, même si cette hypothèse reste discutée.
Chez les enfants atteints de COVID-19, la fièvre et la toux sont les manifestations cliniques les plus courantes, certaines s'accompagnant de fatigue, de myalgie, de congestion et d'écoulement nasal, d'éternuements, de maux de gorge, de maux de tête, de vertiges, de vomissements et de douleurs abdominales. Quelques enfants n’ont pas de fièvre, mais seulement une toux ou une diarrhée, et d’autres peuvent être porteurs asymptomatiques.
Certains enfants et nouveau-nés ont des symptômes atypiques, qui se manifestent par des vomissements, de la diarrhée et d'autres symptômes gastro-intestinaux, ou seulement de l'asthme et un essoufflement
Dans une revue systématique de 18 études portant sur 1065 participants, la plupart des patients pédiatriques atteints d'une infection par le SARS-CoV-2 avaient de la fièvre, une toux sèche et de la fatigue ou étaient asymptomatiques. Un nourrisson a présenté une pneumonie, compliquée par un choc et une insuffisance rénale, et a été traité avec succès aux soins intensifs. Aucun décès n'a été signalé dans la tranche d'âge de 0 à 9 ans.
Dans une étude italienne récente sur plus de 1000 premiers cas observés sur 5 hôpitaux, peu de cas de COVID-19 ont été signalés chez les enfants : 1 à 5% des cas de COVID-19 en Italie. Parmi ces cas pédiatriques, seuls 11% ont nécessité une hospitalisation, aucun n'a nécessité de séjour en soins intensifs et aucun décès n'a été enregistré dans cette série (des cas de décès sont signalés mais semblent exceptionnels), ce qui confirme les données chinoises : la COVID-19 chez l'enfant est généralement bénigne avec peu de symptômes et peu de complications.
Des dermatologues pensent avoir détecté un potentiel nouveau symptôme : les orteils violacés. Observés chez de nombreux jeunes patients testés positifs, mais souvent asymptomatiques, ces lésions cutanées violacées sur les orteils se présenteraient comme de petites boursouflures ou gonflements douloureux au toucher et occasionnant une sensation de brûlure. Ces anomalies pourraient correspondre à des lésions inflammatoires des petits vaisseaux (vascularites) ou à des microthromboses des petits vaisseaux sanguins de la peau.
En Grande-Bretagne, le National Health Service (NHS) a rapporté les cas d'une douzaine d'enfants hospitalisés dans un état grave. En France, un nombre croissant d’enfants de tous âges a été hospitalisé dans un contexte d’inflammation multi-systémique associant fréquemment une défaillance circulatoire avec des éléments en faveur d’une myocardite. Ce syndrome inflammatoire implique le cœur, les poumons ou l'appareil digestif et ressemble, dans 40% des cas, à "la maladie de Kawasaki". Survenant principalement chez l'enfant de moins de 5 ans, la maladie de Kawasaki provoque une inflammation des parois des vaisseaux sanguins, et en particulier les coronaires avec un risque de dilatations (d'anévrysmes) des coronaires, potentiellement mortels s'ils ne sont pas traités. La maladie se caractérise par une forte fièvre, des éruptions cutanées, des gonflements des ganglions du cou, une irritation et/ou une rougeur du blanc des yeux (conjonctivite bilatérale), une inflammation de la bouche, de la langue (qui est de couleur framboisée), des lèvres et de la gorge avec des gonflements des paumes des mains et des plantes des pieds qui peuvent perdre leur peau (desquamation).

Covid-19 et coronavirus : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer une Covid-19 ?

Il faut suspecter une infection à coronavirus SARS-Cov-19 si surviennent progressivement une fièvre (ou une sensation de fièvre), une grande fatigue et une toux sèche environ 5 à 14 jours après un contact avec une personne potentiellement infectée et surtout si c’est en dehors d’une période d’épidémie de grippe.
Mais de nombreux malades restent asymptomatiques (et non fébriles) ou peu symptomatiques (avec un simple « rhume ») alors qu’ils sont contaminants : il est donc possible d’avoir une infection Covid-19 sans le savoir et c’est le principal intérêt de porter un masque pour ne pas contaminer les autres si on est infecté sans le savoir.
Une particularité de cette infection serait la grande fréquence d’un trouble de l’odorat et du goût (près de 8 sur 10 dans certaines enquêtes), trouble qui est décrit au cours d’autres maladies virales, mais sans la même fréquence.
Des formes purement digestives ont également été décrites, avec des diarrhées prolongées, en particulier chez les enfants et les personnes âgées. Ces diarrhées seraient prolongées chez les personnes âgées ou immunodéprimées.
Des signes cutanés sont de plus en plus signalés : urticaire fugace, rougeur éphémère (« rash cutané »), acrosyndrome…, et correspondraient à des formes de lésion des petits vaisseaux sanguins cutanés par le virus (« vascularite »), mais il existe aussi des atteintes neurologiques et cardiaques spécifiques (encéphalite aiguë hémorragique, myélite, myocardite) ou non spécifique (décompensation d’une insuffisance cardiaque…).

Comment diagnostiquer une Covid-19 ?

L’interrogatoire permet d’orienter le médecin vers une infection rhino-pharyngée ou une pneumonie virale (fièvre, douleur et toux sèche, douleurs musculaires, fatigue, voire nausées, vomissements et diarrhées).
L'examen du thorax (bruit mat localisé à la percussion) et l’auscultation des poumons révèle des signes de congestion pulmonaire avec des bruits anormaux lors de la respiration douce : « râles crépitants », diffus et prédominant aux bases associés souvent à des bruits de frottements pleuraux, témoignant d'une pleurésie associée.
La radiographie du thorax révèle la présence d'un foyer infectieux bilatéral, mal défini, voire en verre dépoli, en cas de cause virale.
La prise de sang confirme la présence d'une infection avec syndrome inflammatoire (VS et CRP élevée) et baisse des globules blancs de type lymphocytes ("lymphopénie") en cas de cause virale (les polynucléaires peuvent s’élever, en particulier en cas de surinfection avec une bactérie ou en cas d’évolution vers un SDRA).
En cas de doute, un scanner du thorax peut être réalisé, qui objective des lésions diffuses de certaines régions des poumons, « en verre dépoli ». Un angioscanner peut être nécessaire pour faire le diagnostic différentiel avec une embolie pulmonaire dans les cas les plus difficiles (qui peut être associée dans la Covid-19).
L’examen des crachats ou des prélèvements dans le sang (« hémocultures »), n’est pas contributif en cas de suspicion d'infection virale (sauf pour éliminer une infection associée).
Les sérologies ne sont pas encore disponibles, l’analyse des prélèvements de mucus nasopharyngé ou bronchique par PCR fait actuellement le diagnostic (recherche de l’ARN viral par PCR). Peu après l'apparition des symptômes, la sensibilité du test PCR sur les écouvillons nasopharyngés semble être élevée, mais des faux négatifs peuvent se produire, avec une fréquence incertaine (environ 30% des cas). Si l'on soupçonne qu'une personne est atteinte de Covid-19 mais que le test par écouvillonnage nasopharyngé est négatif, il est nécessaire de répéter le test, surtout si la personne vit dans une zone où la transmission est active.
La plupart des tests PCR utilisés en France permettent de tester les écouvillonnages nasopharyngés, cependant, les laboratoires sont de plus en plus capables de tester des échantillons d'expectorations, de prélèvements buccaux et de voies respiratoires inférieures.
Les échantillons d'expectorations (ou d'aspirations endotrachéales de patients intubés) peuvent être plus faciles à obtenir en réanimation, et l'analyse des expectorations pourrait être plus sensible que l'analyse d'un écouvillon nasopharyngé dans certaines études allemandes. Mais, dans une étude, le test de ces écouvillonnages était moins sensible que le test des écouvillons nasopharyngés, en particulier à un stade plus avancé de la maladie
Une échographie thoracique permettrait de suivre l’importance d’un éventuel épanchement pleural en cas de « pleurésie ».

Comment avoir un diagnostic de certitude de la Covid-19 ?

Un test diagnostique développé par le centre national de référence des virus respiratoires (Institut Pasteur) et est progressivement de plus en plus disponible en France pour diagnostiquer cette infection par ce nouveau coronavirus.
La technique de laboratoire est spécifique (recherche de l’ARN viral par PCR) et est réalisée sur un écouvillonnage réalisé au fond du nez (nasopharyngé) dont le résultat peut être obtenu généralement en 24 heures.
Il existe cependant des « faux négatifs », c’est-à-dire que ce test manquerait le diagnostic de coronavirus dans environ 30% des cas.
Dans certains cas, quand la maladie évolue, le prélèvement nasopharyngé peut devenir négatif mais un prélèvement des voies respiratoires basses (lavage broncho-alvéolaire), réalisé sous fibroscopie bronchique protégée, peut rester positif.
Des tests sérologiques recherchant la présence d'anticorps anti-SARS-CoV-2 dans le sang sont de plus en plus disponibles. L'objectif est d'évaluer le nombre de personnes qui ont pu rencontrer ce virus et être plus ou moins immunisées.
En l’absence de disponibilité des tests diagnostiques, un diagnostic de Covid-19 a pu être posé sur l’aspect assez caractéristiques des images au scanner pulmonaire (« images en verre dépoli » qui correspondent à l’œdème inflammatoire) si elles sont associées à une CRP très élevée.

Intérêt des tests sérologiques par rapport à la PCR

Les tests sérologiques détectent les anticorps sériques circulants spécifiques du virus SARS-CoV2, des IgM qui témoignent d’une infection récente et des IgG qui témoignent d’une infection plus ancienne. Les anticorps sériques sont dirigés contre des protéines structurales du virus, soit la nucléocapside, soit la protéine d’enveloppe « Spike », très immunogène.
D’après les données de la littérature, les anticorps IgM apparaissent généralement à partir du 5ème jour après le début des symptômes et les IgG apparaissent ensuite entre le 7ème et le 21ème jour au moins (en médiane J5 pour les IgM et J14 pour les IgG). Les IgG sont présentes chez la majorité des patients après J28. Il faut noter une importante variabilité inter-individuelle des titres d’anticorps.
Avec un test dont la spécificité est élevée, la présence d’anticorps IgM indique que la personne a été infectée très récemment et la présence associée d’anticorps IgM et IgG témoigne d’une infection plus ancienne (les IgM sont ensuite appelé à disparaître en ne laissant que les IgG comme « cicatrice » immunologique). L’absence des anticorps sur deux tests réalisés à 15 jours d’intervalle indique que la personne n’a pas été infectée (à condition que la sensibilité du test soit élevée).
Néanmoins, des personnes appartenant à certaines populations (personnes âgées, personnes immunodéprimées…) pourraient ne pas développer d’anticorps malgré la survenue d’une infection. Le niveau de protection conféré en cas de détection d’anticorps n’est pas connu à ce jour et le caractère protecteur des anticorps anti-SARS-CoV-2 fait encore débat.
Il existe deux types de tests sérologiques : 1. Des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) individuels, qui peuvent détecter les IgM, les IgG ou la présence des deux sans les différencier. Les TRODs peuvent être réalisés à partir de sérum, de plasma ou de sang total prélevé par piqûre au bout du doigt. 2. Des tests immunochimiques en plaque (Elisa – tests moyen débit) ou en milieu liquide avec détection par chemiluminescence (tests haut débit sur automates fermés avec random access) qui détectent aujourd’hui les IgG, et bientôt les IgM. Les tests immunochimiques sont réalisés sur sérum ou plasma. L'intérêt de réaliser le test sur le sérum et le plasma est qu'il y a plus de liquide que dans le sang (où il y a les globules blancs et les globules rouge), ce qui rend la technique plus sensible.
Les tests sérologiques ne permettent pas de statuer sur la contagiosité des personnes, ni sur leur immunisation. La sérologie met en évidence la réponse du patient à une infection qui peut être au début de l’évolution en présence d’IgM seules, ou en fin d’évolution ou guérie en présence d’IgG, bien que des cinétiques d’évolution variables pour ces deux types d’anticorps aient été décrites.
La PCR met en évidence le génome (ARN) du SARS-CoV-2 dans les prélèvements biologiques mais un résultat positif ne permet pas de préciser si le virus est infectant ou pas. La PCR met en évidence une infection active chez un patient avec des signes cliniques, potentiellement contagieux.

Connaît-on la durée de la présence du virus dans le corps?

En analyse PCR-RT, l'infection par le SARS-CoV-2 a été confirmée dans l'analyse d'échantillons des poumons chez l’ensemble des patients. Parmi ces patients, 59% des acides nucléiques viraux ont été détectés dans les échantillons de selles et 41% dans les échantillons de sang (sérum).
Le taux de détection du SARS-CoV-2 dans les échantillons respiratoires a progressivement diminué, passant de 95% la première semaine de l'apparition des symptômes à 54% la quatrième semaine, les échantillons respiratoires ultérieurs ayant donné des résultats négatifs.
Parallèlement, le taux de détection dans les échantillons de selles et de sérum a progressivement augmenté à partir de la première semaine, puis a diminué à partir de la troisième semaine.
Les chercheurs ont également constaté que la durée médiane de présence du virus dans les échantillons respiratoires des patients atteints d'une maladie grave (21 jours) est significativement plus longue que celle des patients atteints d'une maladie légère (14 jours).
La durée de persistance du virus dans le corps est plus longue chez les malades de plus de 60 ans et chez les hommes.

Quelles sont les anomalies des examens biologiques ?

Lors de la Covid-19, et en particulier en cas de pneumonie, il existe un syndrome inflammatoire important avec VS et CRP élevées, associées à une augmentation du fibrinogène et de la ferritine. Ces paramètres peuvent être très élevés lors du fameux virage inflammatoire de la maladie avec le relargage cytokinique (« orage cytokinique ») quand la maladie infectieuse se transforme en maladie inflammatoire. Les dosages d’interleukine-6 sont alors à des valeurs très élevées mais, paradoxalement, pas aussi élevés que lors des syndrome de détresse respiratoire liés à d'autres causes.
Les globules blancs de type polynucléaires neutrophiles peuvent s’élever (« hyperleucocytose »), particulièrement lors de ce virage inflammatoire, alors qu'il existe souvent une baisse des globules blancs de type lymphocytes (« lymphopénie »).
Parallèlement, il existe un état d’hypercoagulabilité franc, avec hyperactivité des plaquettes avec un risque majeur de thrombose et ce risque semble être évalué par la mesure des D-dimères dans le sang.

Comment diagnostiquer un SDRA au cours de la Covid-19 ?

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë, ou SDRA, est une complication décrite il y a peu d’années, assez hétérogène, mais plus inflammatoire qu'infectieuse. Il survient généralement au 7ème ou 10ème jour d’une agression pulmonaire, et en particulier au cours d’une infection. Il est le principal responsable du passage en réanimation des malades. Bien que beaucoup de malades jeunes aient un pronostic favorable en réanimation, les patients plus âgés et ceux qui souffrent de maladies chroniques sous-jacentes peuvent s’aggraver très rapidement et décéder.
Le SDRA se manifeste au cours de l’évolution de la pneumonie par une accélération majeure de la respiration (« tachypnée »), qui correspondrait à une tentative de compensation imparfaite de la baisse de la capacité des poumons à oxygéner normalement le sang, avec une baisse de l’oxygène dans le sang (« hypoxémie »). L’élévation de la fièvre serait annonciatrice de l’apparition de cet état, de même que l’élévation de la CRP au-dessus de 100, parallèlement à une élévation du fibrinogène, de la ferritine et des D-dimères, ainsi que par une lymphopénie et une augmentation de la lactate déshydrogénase dans le sang.
Cette atteinte bilatérale des poumons avec tachypnée et hypoxémie (baisse de la saturation en oxygène ou SaO2, souvent inférieure à 90%) peut rapidement évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) nécessitant une réanimation, avec un risque majeur de défaillance de la plupart des organes essentiels à la vie (cerveau, reins, cœur et foie) ou « défaillance multiviscérale », de coagulation intravasculaire disséminée (particulière car avec un risque de thrombose supérieur au risque d'hémorragie, et de décès.
Le rôle du SRAS-CoV-2 dans l’apparition du SDRA, n'est pas encore complètement compris mais il est sûr que ce syndrome est surtout inflammatoire et auto-immun. Le risque de développer un SDRA dépendrait d’un trouble, acquis au cours de l'infection, de la régulation du système immunitaire (où la diminution des lymphocytes jouerait un rôle). Dans une étude, un âge avancé est associé à la fois au développement du SDRA et au décès et les malades qui ont le plus de fièvre seraient également ceux qui auraient le plus de risque d'évolution vers un SDRA.
Ainsi, l'évasion du virus aux réponses immunitaires adaptatives normales (destruction des lymphocytes T CD3 et CD8), à partir du 7e jour, conduirait au recrutement excessif des polynucléaires neutrophiles (qui relèvent de « l’immunité innée », et donc non adaptative) par des cellules normalement présentes dans l’alvéole (macrophages, monocytes). Ce sont ces dernières qui, en l’absence des lymphocytes ad hoc en quantité suffisante pour les contrôler, recruteraient massivement toutes ces cellules encore disponibles contre le virus, et en particulier les polynucléaires neutrophiles. Des études ont, en effet, montré que les réponses de certaines sous-populations de lymphocytes T pourraient inhiber la suractivation de l'immunité innée au cours du SDRA.
Cette dérégulation des polynucléaires neutrophiles aboutirait à un relargage de protéines de recrutement des cellules immunitaires, les « cytokines » (TNF, IL1, IL6, IL8, IL10...), et c’est cet « orage cytokinique » qui conduirait au SDRA, puis par ricochet, à la défaillance secondaire des organes cibles et aux troubles de la coagulation avec « coagulation intravasculaire disséminée ».
La particularité du coronavirus est qu'il serait responsable d'un SDRA plus fréquent, avec des particularités ventilatoires et des troubles de la vascularisation de zones entières du poumon (effet-shunt) ce qui majore la mauvaise oxygénation du sang.
Des études sont en cours pour tester l'intérêt de différents traitements dans le SDRA, et en particulier les anticoagulants.

Est-ce que le virus a muté ?

Comme tous les virus, ce nouveau coronavirus a déjà muté, mais de façon très marginale, comme c’est habituel. Il n’y a pas de preuves actuelles pour une mutation pouvant rendre le virus plus dangereux.
En s’accoutumant à l’homme, les virus se débarrassent naturellement de ce qui ne leur sert à rien et on peut espérer que ces « délétions génétiques » enlèvent progressivement à ce virus ces caractéristiques les plus pernicieuses.
De son propre point de vue, "un virus n’a pas d’intérêt à tuer l’hôte qui l’héberge". Son unique objectif est de se reproduire et donc d’arriver à trouver un modus vivendi avec son hôte.

Quels sont les signes qui doivent conduire à une hospitalisation rapide ?

Il existe plusieurs sortes de tableaux cliniques associés au SARS-CoV-2 : la maladie asymptomatique (elle a touché près de 20% des personnes sur le paquebot Diamond Princess), la maladie banale (rhinopharyngite simple), la pneumonie non sévère, la pneumonie sévère avec baisse de la capacité d’oxygénation du sang (« pneumonie hypoxémiante »), le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), le sepsis et le choc septique, la coagulation intravasculaire disséminée et la défaillance multiviscérale.
La grande crainte est donc la survenue d’une forme grave de pneumonie Covid-19 et d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou d’un sepsis qui nécessitent une prise en charge en réanimation.
L’évolution péjorative d’une infection Covid-19 doit être suspectée devant une fièvre très élevée (supérieure à 40°C) ou au contraire très basse (inférieure à 35°C), des signes de difficulté respiratoires croissante avec accélération de la respiration (au-delà de 30 inspirations par minutes) s’accompagnant d’une accélération du pouls (supérieure à 125 par minute) témoignant d’une difficulté pour les poumons à oxygéner normalement le sang et les organes vitaux du corps, avec coloration de la peau en bleu (« cyanose »), troubles de la conscience, baisse de la pression artérielle avec de petites émissions d’urines (« petites miction »). Si l’on dispose d’un appareil de mesure de la saturation en oxygène, une baisse de la saturation en oxygène est également de très mauvais pronostic.
Chez les enfants, il faut se méfier d’une toux ou de difficultés respiratoires associées à l'un des signes suivants : cyanose, détresse respiratoire aiguë (geignement), signes de pneumonie avec un signe d'alarme : prise de boisson ou allaitement impossible, perte de connaissance ou convulsions.

Quels sont les taux de mortalité ?

Plus de 80% des malades ont des symptômes légers (rhinopharyngite, angine) ou n'en auraient aucun dans plus de 20% des cas.
Moins de 1% des enfants en-dessous de 9 ans et moins de 1% des adolescents de 10 à 19 ans sont tombés malades, avec des tableaux cliniques en général assez modérés.
L’essentiel de la mortalité de ces pneumopathies atypiques (qui surviendrait dans 10 à 20% des cas) concerne une population bien identifiée (étude des CDC chinois sur plus de 44 000 cas).
Jusqu'à 39 ans, le taux de mortalité serait de 0,2%. On passerait à 0,4% chez les 40-49 ans, 1,3% chez les 50-59 ans, 3,6% chez les 60-69 ans.
Par contre il serait de 8% chez les 70-79 ans, 14,8% au-delà de 80 ans
Au-delà de l’âge, se rajoute le risque d’une maladie associée : le taux de mortalité serait entre 6,3% et 10, 5% pour les personnes qui ont une autre maladie chronique (obésité, maladies respiratoires chroniques et maladies cardiovasculaires, respectivement).

Covid-19 et coronavirus : TRAITEMENT

Quels sont les principes du traitement des formes légères à modérées de Covid-19 ?

Il n'existe actuellement aucun traitement dont l'efficacité a été démontrée contre ce virus.
Dans le cadre des formes bénignes (80% des cas), il faut que le malade soit isolé des autres membres de sa famille, il doit porter un masque et il doit se reposer et être surveillé à domicile. Les patients atteints d'une maladie légère se rétablissent généralement à domicile, avec des soins de support et un isolement conformément aux recommandations. Il peut être utile pour les personnes qui ont un risque élevé de complications de disposer d'un oxymètre pour surveiller la saturation en oxygène.
En cas de fièvre importante, et de douleurs, il est conseillé de prendre en priorité du paracétamol 500 mg à la dose de 3 grammes maximum par jour, en au moins 3 ou 4 prises. Le malade doit s’hydrater correctement, en particulier s’il a de la fièvre qui a tendance à déshydrater, et se nourrir correctement, même s’il n’a pas faim ou s’il n’a pas de goût.
Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) ont été accusés d’être associés à une augmentation du passage en réanimation de jeunes malades en France (ibuprofène). Cela n’a pas été confirmé depuis.
L’agence de recommandations de santé anglaise, le NICE, qui a revu le dossier, énonce qu'il « n'a pu trouver aucune preuve suggérant que l'utilisation aiguë des AINS est liée à un risque accru de développer le covid-19 ou à un risque accru de maladie plus grave ». Le NICE ajoute : « Les preuves disponibles suggèrent que, bien que les effets anti-inflammatoires des AINS réduisent les symptômes aigus (tels que la fièvre), ils peuvent, soit n'avoir aucun effet sur l’évolution à long terme, soit l’aggraver en masquant les symptômes d'une aggravation de l'infection aiguë des voies respiratoires. D'autres preuves sont nécessaires pour le confirmer, et pour déterminer si ces résultats s'appliquent également aux infections telles que le covid-19 ».
Le comité d'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) de l'Agence européenne du médicament a recommandé de mettre à jour les informations sur les médicaments contenant de l'ibuprofène et du kétoprofène afin d'avertir qu'ils peuvent masquer les symptômes d'une infection. Un tel phénomène peut retarder le traitement et aggraver le pronostic et a été observé dans des cas de pneumonie communautaire bactérienne acquise et de complications bactériennes de la varicelle.
En conclusion, comme l’élévation progressive de la fièvre est un facteur de risque d’évolution vers une forme grave, il convient d’utiliser les AINS avec beaucoup de prudence, par exemple uniquement la nuit où leur durée d’action plus prolongée que celle du paracétamol peut rendre de grands services, uniquement à faible dose, et à condition de comprendre que toute nécessité d’augmenter les doses doit faire craindre une évolution de la maladie qui doit faire consulter un médecin.
Les patients qui souffrent d'une forme modérée ou grave sont généralement suivis à l'hôpital. S'il existe des arguments en faveur d'une pneumonie bactérienne, une antibiothérapie probabiliste est une option raisonnable, mais elle doit être arrêtée dès que possible. Un apport en oxygène est nécessaire et est adapté à l'oxymétrie. Un traitement anticoagulant à dose efficace est nécessaire étant donné l'importance de l'état procoagulant majeur dans cette maladie très particulière.

Y a-t-il des antiviraux efficaces pour le traitement des formes sévères de Covid-19 ?

Dans les pneumonies à coronavirus, les médecins testent un certain nombre d'antiviraux déjà disponibles (lopinavir-ritonavir, remdésivir, darunavir, ribavirine, oseltamivir, umifenovir ou ardibol, interféron...), ainsi que d'autres médicaments qui sont susceptibles de perturber le développement du coronavirus (hydroxychloroquine...), ceci afin de réduire la charge virale et éviter que la maladie évolue vers une pneumonie hypoxémiante.
L'association lopinavir-ritonavir n'a pas démontré d'efficacité significative en termes de réduction de la la charge virale et des complications, ni dans les formes sévères (où elle pourrait réduire le risque de SDRA), ni dans les formes modérées, et n'est pas dénuée d'effets secondaires.
Il en est de même de l'arbidol (umifenovir), sans efficacité démontrée dans les formes modérées.
Une petite étude semble montrer l'efficacité d'une trithérapie antivirale précoce (avant le 7ème jour) associant lopinavir, ritonavir et ribavirine avec de l'interféron gamma 1b. Cela reste à confirmer dans une plus grande étude mais l'interféron semble un facteur important dans cette maladie.
Le traitement le plus prometteur semble être le remdésivir, un inhibiteur de l'ARN polymérase ARN-dépendante (la polymérase essentielle à la réplication du virus), qui a une activité contre le SARS-CoV-2, in vitro, et contre d'autres coronavirus dans plusieurs modèles animaux. Dans une étude randomisée de malades atteints de formes graves de la Covid-19 qui ont reçu du remdésivir celui-ci démontre un bénéfice clinique chez les malades qui sont traités suffisamment tôt, ce  qui a conduit à une autorisation de mise sur le marché accélérée.
Mais un autre essai randomisé chinois avec le remdésivir suggère que cet antiviral n’apporte pas de bénéfices cliniques significatifs dans les formes sévères de la Covid-19 quand il est administré après le 10ème jour.
D’autres antiviraux n’ont que des données anecdotiques à ce stade. In vitro, la chloroquine et l'hydroxychloroquine sembleraient bloquer l'entrée du virus dans les cellules en inhibant la glycosylation des récepteurs de l'hôte, le traitement protéolytique et l'acidification endosomale. Ces agents ont également des effets immunomodulateurs retardés par l'atténuation de la production de cytokines et l'inhibition de l'autophagie et de l'activité lysosomale dans les cellules hôtes.
Malheureusement, toutes les études scientifique randomisées et de bonne qualité de l'efficacité du traitement par chloroquine ou hydroxychloroquine sont négatives chez les malades hospitalisés. Des problèmes de sécurité liés à l'hydroxychloroquine et à l'azithromycine associées et à forte dose, en particulier le risque d'allongement de l'intervalle QT et de trouble du rythme (torsades de pointe potentiellement mortelles), qui est plus important lorsque les deux agents sont utilisés ensemble et à forte dose : l'administration de cette association doit donc être fortement surveillée.
Chez les malades Covid-19 avec pneumonie hypoxémiante, et dans un essai randomisé, un anti-récepteur de l'IL6, le tocilizumab, réduit le risque d’évolution vers un SDRA, le passage en réanimation et l’intubation. Plusieurs études observationnelles sembleraient montrer l'intérêt d'un inhibiteur du récepteur de l'interleukine 1 (anti-IL1R), l'anakinra, mais une étude randomisée serait négatives.
Une étude anglaise randomisée montre un effet de même magnitude d'une corticothérapie par dexaméthasone à dose moyenne dans les formes hospitalisée. Ce type de molécule, qui peut être donc intéressante lors des formes sévères, peut être délétère à d'autres stade du fait de son effet immunosuppresseur.
Une autre étude a testé l'intérêt anti-inflammatoire de la colchicine chez les malades hospitalisés.
Actuellement, le traitement qui semble le plus avoir réduit la mortalité serait le traitement par l'héparine de bas poids moléculaire donné à dose efficace : plusieurs séries sont prometteuses mais, si ce traitement est universellement utilisé, on attend encore les études randomisées.
En cas de surinfection par une bactérie, l’objectif est de prescrire une antibiothérapie adaptée sur des prélèvements protégés (hémocultures, lavage alvéolaire…), et non plus probabiliste.

Quelles sont les complications du traitement de la Covid-19 ?

Il faut le rappeler, la plupart des malades ont une forme bénigne de la Covid-19. Ce fait est retrouvé dans la plupart des enquêtes et est avéré dans une sorte de modèle expérimentale d’épidémie : le « Diamond Princess », ce bateau qui est resté en quarantaine pendant plus d’un mois au large de Yokohama après avoir débarqué un premier passager malade. Les passagers et les membres d’équipage sont resté un peu plus d’un mois avant d’être extraits de ce bourbier, car tous les jours de nouvelles personnes tombaient malades, inéluctablement.
Tous ces passagers ont été dépistés, examinés et surtout suivi au cours de leur quarantaine ou de leur hospitalisation, ce qui nous donne les vrais chiffres. Sur les 3 711 passagers et membres d’équipage, 712, soit 19,2% ont été testés positifs au SARS-CoV-2 sur un seul mois d’exposition. Parmi ceux-ci, presque la moitié, soit 46,5%, étaient asymptomatiques au moment du dépistage systématique et 17,9% n’ont jamais développé le moindre symptôme ultérieurement. Parmi les 381 malades symptomatiques, 9,7% ont dû aller en unité de soins intensifs et 1,3% sont décédés. Ce dernier chiffre serait proche du taux réel de létalité dans une population de 69 ans d’âge médian pour les passagers et de 36 ans pour les membres d’équipage.
Un certain nombre de malades, le plus souvent hospitalisés pour traitement par oxygène prennent un virage périlleux entre le 7ème et le 10-12ème jour de leur maladie, avec apparition d’une réaction inflammatoire (« orage cytokinique ») conduisant très rapidement à une forme grave de détresse respiratoire : c’est le Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë ou SDRA (ARDS en anglais). Chez de nombreux malades, et avant même le stade du SDRA, il est possible d’observer de fréquente thromboses veineuses et artérielles, des décompensations de maladies chroniques, ainsi que des lésions de vascularite.

Quels traitements dans les formes les plus sévères de la Covid-19 (SDRA) ?

Les formes graves de la maladie (SDRA) nécessitent une hospitalisation en réanimation au cours de laquelle une oxygénothérapie est proposée à différents débits en cas de baisse de la saturation en oxygène, en plus du traitement anticoagulant.
A ce stade, il y a des arguments pour penser que la maladie infectieuse est en train de s'associer à une maladie inflammatoire avec risque de relargage cytokinique (« orage cytokinique » ou « syndrome d’activation macrophagique »), il est temps de mettre en place différents traitements anti-inflammatoires et anti-cytokinique (anti-IL1, anti-IL6, anti-TNF, anti-JAK…) ou une sérothérapie avec des anticorps anti-SARS-CoV-2 récupérés chez des malades guéris (en cours d’évaluation dans différents pays). La corticothérapie intraveineuse à forte dose reste très discutée à ce stade.
La réanimation médicale prolongée est adaptée aux particularités de ce virus (pas de surpression respiratoire, position proclive, ajustement permanent aux variations brutales de l’état du malade…). Le traitement du syndrome de détresse respiratoire aiguë consiste à apporter l’oxygène nécessaire en augmentant les débits pour que plus d’oxygène passe à travers les alvéoles pulmonaires restantes.
En général, c’est la ventilation mécanique après intubation du malade (mise en place d’une canule dans la trachée artère par la bouche) qui était privilégiée, avec mise des malades en décubitus ventral (« position proclive ») pour récupérer les alvéoles de la partie dorsale des poumons qui sinon sont un peu écrasées par le poids. Mais, l’expérience italienne amène à des changements récents de stratégie sur l’oxygénothérapie au cours de la Covid-19. Initialement les techniques non-invasives n’avaient pas la cote en raison du risque de dissémination virale mais, on assiste à un changement de paradigme, l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) ou la ventilation non-invasive (VNI) en mode CPAP-Boussignac doivent être essayées avant de passer à l’intubation, pour « passer un cap », en particulier en cas d'effet shunt. Ce changement de paradigme est lié au fait que la détresse respiratoire observée ne correspondrait pas à un SDRA classique : il existe une dissociation entre une mécanistique ventilatoire conservée et une hypoxémie majeure. Elle serait liée à des anomalies de régulation de la perfusion (atteintes structurales endothéliales ?) et de la perte de la vasoconstriction hypoxique, ce qui conduirait à une hyper-perfusion de zones alvéolaires mal ventilées…et donc à l’hypoxie. La CPAP autorise des pressions moins agressives pour les poumons du malade et, en montant à des débits d’oxygènes de 15 à 20 litres, permettrait d’éviter l’intubation pour beaucoup de malades.
Dans ce cadre, la CPAP (qui est une ventilation au masque étanche), sous réserve de l’utilisation d’une valve de Boussignac évitant la dissémination du virus, peut permettre la ventilation jusqu’à de hauts débits d’oxygène, et ainsi éviter, ou retarder, l’intubation et la mise sous ventilation artificielle avec une machine respiratoire (dont la disponibilité est limitée).
Le traitement par l'héparine de bas poids moléculaire donné à dose anticoagulante est le traitement qui a le plus réduit la mortalité en réanimation (près de 50% dans certaines séries) en raison de la forte activité procoagulante liée au syndrome inflammatoire qui touche en particulier le revêtement interne des vaisseaux sanguins, l'endothélium, que ce soit les veines ou les artères (AVC, thrombose artérielles et infarctus... voire vascularites).
Parallèlement, il faut apporter tous les apports hydriques et en sels minéraux, ainsi que le sucre nécessaire à la survie du malade, traiter les infections bactériennes associée avec des antibiotiques, et surtout donner des anticoagulants pour éviter le risque de phlébite et de thrombose associé.

Quel impact des lésions vasculaires ?

Il est maintenant bien établi que le SARS-CoV-2 infecte les cellules de l'hôte en utilisant le récepteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (ACE2), qui est exprimé dans plusieurs organes, dont le poumon, le cœur, le rein et les intestins.
Les récepteurs ACE2 sont également exprimés par les cellules endothéliales, mais on ignorait si les troubles vasculaires observés fréquemment au cours de la COVID-19 étaient liés à une atteinte directe des cellules endothéliales par le virus ou pas.
Une étude montre la présence d'éléments viraux dans les cellules endothéliales, associée à une accumulation de cellules inflammatoires, et les chercheurs établissent l’existence d’une mort cellulaire endothéliale d'origine inflammatoire.
Ces résultats suggèrent que l'infection par le SARS-CoV-2 favoriserait le déclenchement d'une inflammation de l’endothélium, ou « endothélite », dans plusieurs organes et que ce serait une conséquence directe de l’infection virale (présence de particules virales dans les cellules endothéliales) et de la réponse inflammatoire de l'hôte.  L’endothélite observée lors de la COVID-19 pourrait expliquer l'altération systémique de la fonction microcirculatoire dans différents lits vasculaires et ses manifestations cliniques chez les patients atteints de la COVID-19. Les chercheurs semblent ainsi avoir démontré l'existence d'une infection virale directe de la cellule endothéliale associée à une inflammation diffuse de l'endothélium.
L'endothélium vasculaire est plus qu’un simple revêtement de la paroi interne de vaisseaux, c’est un véritable organe qui sécrète activement différentes molécules et hormones, et qui est indispensable à la régulation du tonus vasculaire et au maintien de l'homéostasie vasculaire.
Le dysfonctionnement endothélial est un déterminant essentiel du dysfonctionnement microvasculaire en déplaçant la balance vasculaire vers plus de vasoconstriction avec une ischémie d'organe secondaire, une inflammation avec œdème tissulaire associé et un état procoagulant.
Cette hypothèse justifie de l’utilisation des traitements visant à stabiliser l'endothélium tout en s'attaquant à la réplication virale, en particulier avec les médicaments anti-inflammatoires de type anti-cytokines, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (qui ont été associés à un effet protecteur) et les statines. Le traitement anticoagulant à dose efficace est indispensable à ce stade.
Cette stratégie pourrait être particulièrement pertinente pour les patients à risque souffrant d'un dysfonctionnement endothélial préexistant, tel que celui qui est associé au sexe masculin, au tabagisme, à l'hypertension artérielle, au diabète, à l'obésité et à des maladies cardiovasculaires avérées, tous facteurs associés également à une issue défavorable dans la COVID-19.

Faut-il poursuivre le traitement antihypertenseur ?

Chez des malades en réanimation ou en hospitalisation avec un état hémodynamique précaire, la question ne se pose pas : le traitement antihypertenseur habituel sera interrompu, sans risque de rebond, et la pression artérielle sera équilibrée au jour le jour par les médecins, sans risque d’interférence hémodynamique.
Chez le malade infecté en ville, de nombreuses choses ont été écrite sur le risque de formes aggravées sous antihypertenseur, dans la mesure où le coronavirus rentre dans la cellule épithéliale en se fixant sur une protéine transmembranaire, ACE2, qui est l’enzyme de conversion de l’angiotensine, la cibles des antihypertenseurs les plus utilisés (IEC et ARA2), avec un risque d’hyperexpression de cette molécule.
Mais les preuves cliniques actuelles ne sont pas en faveur de l'arrêt des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine chez les patients atteints de COVID-19, selon toutes les études et recommandations.

Que faire en cas de maladie chronique traitée par immunosuppresseurs ?

Ces malades doivent encore plus que les autres respecter les mesures barrières et porter un masque.
Dans les maladies pulmonaires chroniques, type asthme et BPCO, il ne faut surtout pas interrompre les corticoïdes inhalés : les séries disponibles ne montre pas d’augmentation du risque, bien au contraire.
Dans les rhumatismes inflammatoires chroniques ou les connectivites, la poursuite des traitement anti-inflammatoires non-stéroïdiens en cours peut être poursuivi et il faut discuter au cas par cas les instaurations de nouveaux traitements. Il en est de même pour la corticothérapie orale qui, si elle doit être utilisée, le sera à la dose la plus faible possible. Elle ne doit jamais être interrompue brutalement.
Concernant les traitement immunomodulateurs, immunosuppresseurs, anti-JAK et anti-interleukines, ceux-ci n’ont pas été associés à une augmentation du risque de Covid-19 et sont même actuellement testés dans le traitement des formes graves (SDRA). Il faut donc les continuer.
En cas d’infection, il faut se rapprocher de son médecin ou de l’hôpital pour voir s’il convient d’interrompre les traitements les plus immunosuppresseurs (méthotrexate, leflunomide…), temporairement, voire être remplacés par d’autres.
Dans l’hypertension artérielle, les preuves cliniques actuelles ne sont pas en faveur de l'arrêt des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine chez les patients atteints de COVID-19, selon toutes les recommandations.

Y a-t-il un vaccin qui sera bientôt disponible ?

Développer un vaccin est un processus généralement long car il faut choisir la bonne cible, isoler le bon motif antigénique et développer un vaccin qui soit à la fois immunisant et bien toléré.
Dans la situation actuelle, les chercheurs ont bénéficié des recherches qui avaient été réalisées pour le SRAS et le MERS.
Des progrès ont été réalisés et on en est déjà à l’expérimentation animale, mais il paraît difficile de disposer d’un vaccin en quantités suffisantes avant 2021.

Comment surveiller une Covid-19 ?

Les formes modérées peuvent être surveillées à domicile par le médecin traitant ou par le biais d’une télésurveillance. Les paramètres surveillés sont la fièvre, le poids, la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la conscience, le risque de phlébite entre autres. Un appareil de mesure de l'oxygène du sang, un oxymètre, serait préférables du fait de l'étrange tolérance de l'hypoxémie par les malades dans ces infection.
Si le malade a besoin d’oxygène, il doit aller à l’hôpital où la meilleure technique d’administration de l’oxygène sera choisie pour lui en fonction de son état.

Y a-t-il un risque de rechute ?

Le risque de rechute a été exceptionnellement rapporté mais il n’est pas avéré. Il s’agit plus probablement d’une sortie de malades sur la foi d’un test faussement négatif et un contrôle ultérieur a montré que le malade était toujours positif, en particulier en cas portage prolongé comme chez certains malades âgés ou immunodéprimés.

Quels sont les symptômes qui peuvent persister ?

Une des caractéristiques de cette maladie est la fluctuation des symptômes avec les malades qui passent par des haut des bas d’un jour à l’autre : certains parlent même de « montagnes russes ».
La toux est un des symptômes les plus fréquent au cours de la Covid-19 et c’est un symptôme qui peut persister plusieurs semaines après la guérison. Il en est de même qu’au cours de la grippe et, dans ce cas, la toux sèche persistante est liée à une hyperréactivité bronchique.
La perte de l’odorat et du goût, qui s’observeraient chez 40 à 50% des malades, peuvent persister au moins 2 semaines. Dans d’autres infection, ces troubles quand ils surviennent peuvent persister jusqu’à un an après l’infection. Les oto-rhino-laryngologistes conseillent aux malades qui voient ces troubles persister plus de 2 mois de consulter pour tenter une rééducation.
Les douleurs dans la poitrine peuvent persister jusqu’à un mois après leur apparition. Leur signification n’est pas univoque mais elles peuvent être liée à la cicatrisation des lésions ou à une inflammation séquellaire de l’enveloppe des poumons, une pleurésie.
La fatigue est, comme dans la grippe, persistante jusqu’à plusieurs semaines après la guérison. Elle est liée au choc de la maladie, surtout si elle est sévère, et à l’inflammation générale.
La gêne respiratoire et l’essoufflement (la « dyspnée ») peuvent persister après la guérison. Ils peuvent être liée à une phase de cicatrisation des poumons mais chez certaines personnes, en particulier celles qui sont passées en réanimation, les poumons d’abord agressés par le virus et l’infection, subissent ensuite une agression inflammatoire majeure avec un risque de cicatrice sur les poumons (« fibrose pulmonaire ») et d’insuffisance respiratoire sur le long terme si rien n’est fait (les malades décédés et autopsiés ont de grosses lésions secondaires à l’inflammation des poumons avec un début de fibrose). Des protocoles sont actuellement mis en place pour voir si des médicaments anti-fibrosants pourraient permettre d’éviter cette conséquence.
Des séquelles neurocognitives très impressionnantes sont observées dans les suites immédiates de syndromes de détresse respiratoire aigüe. Elles peuvent être liées à une souffrance du cerveau lors du fameux « orage cytokinique », avec une inflammation des vaisseaux du cerveau. Dans certains cas rares, il a même été observé de véritables encéphalites hémorragiques. Elles peuvent persister un certain temps avant de disparaître.
Chez certains malades sévères, les reins ont pu souffrir (« insuffisance rénale aiguë ») et le malade pourra avoir besoin d’une dialyse pendant quelques mois.
Après un passage en réanimation pour syndrome de détresse respiratoire aiguë, qui est long et traumatisant, la plupart des malades sont désorientés et ont perdu beaucoup de muscles à cause des curarisants qui sont prescrits systématiquement pour empêcher les malades de se débattre et de résister à la respiration : certains malades peuvent avoir une fonte musculaire massive qu’il faut rééduquer parallèlement à une re-nutrition adaptée pendant plusieurs mois.
Enfin, un syndrome de stress post-traumatiques peut apparaître dès le réveil qu’il faudra prendre en charge sur le long terme, et probablement plus longtemps chez les personnes âgées.

Evolution de la maladie Covid-19

Trois premiers jours : Les premiers symptômes de la maladie Covid-19 sont très variables et sont modeste sur les tout premiers jours. La maladie peut commencer par un chatouillement dans la gorge, une toux, de la fièvre, des maux de tête et une sensation de lourdeur ou simplement une petite pression dans la poitrine, mais parfois par une diarrhée. Certaines personnes se sentent simplement fatiguées et perdent le goût et l'odorat.
De nombreuses personnes ont plusieurs symptômes, mais pas de fièvre. Certains patients qui ont des symptômes gastro-intestinaux développent ensuite des symptômes respiratoires, tandis que d'autres n'en développent pas.
Sur le reste de la première semaine, du 4ème au 7ème jour, certains patients n’auront jamais plus que des symptômes légers, voire continueront à n’avoir aucun symptôme. D'autres peuvent commencer à se sentir mal, avec une fièvre persistante ou croissante, des courbatures, des frissons, une toux et un malaise persistant.
Certains enfants et jeunes adultes qui souffrent d'une forme bénigne peuvent développer des éruptions cutanées, notamment des plaques rouges qui démangent, des gonflements ou des cloques sur les orteils ou les doigts, semblables à des engelures avec hypersensibilité. Le délai exact de survenue n'est pas clairement défini, et le symptôme peut apparaître au début de l'infection ou après sa disparition. Il semble qu’un certain nombre de ces personnes ont des tests PCR de dépistage des coronavirus négatifs. Il pourrait s’agir d’un faux négatif en rapport avec un phénomène immunologique qui se produirait après la guérison de l'infection initiale.
La période entre le 7ème et le 12ème jour est la « période critique de la maladie » où le malade doit être surveillé de très près, si possible à l’aide d’une mesure de la saturation en oxygène (oxymétrie).
Pour la grande majorité des malades atteints d'une forme bénigne, le pire est passé au bout d'une semaine. Dans ces conditions, les patients dont les symptômes se sont améliorés et qui n'ont pas eu de fièvre pendant trois jours peuvent sortir de l'isolement avec un masque, car ils restent contagieux jusqu’au 14ème jour au moins.
Mais certains patients qui se sentaient mal peuvent continuer à être mal, voire s'aggraver. Et certains malades peuvent même se sentir mieux brièvement, puis s'aggraver secondairement. La surveillance doit donc s’intensifier pendant la deuxième semaine de maladie. Du 8ème au 12ème jour, c’est la période où on peut savoir quels sont les malades qui vont aller mieux et ceux qui vont s’aggraver.  Il faut absolument dépister immédiatement une aggravation du 8ème au 12ème jour (virage inflammatoire de la maladie) qui se manifesterait par un essoufflement croissant et/ou une aggravation de la toux, ou une désaturation du sang en oxygène (oxymétrie).
Du 12ème au 30ème jour, les malades qui ont eu une forme légère de la Covid-19 sont censés être rétablis mais peuvent rester longtemps fatigués. Les patients qui ont eu des symptômes plus graves (toux, essoufflement) mais qui ont maintenu des niveaux de saturation en oxygène normaux doivent se sentir mieux après deux semaines (possible persistance des douleurs dans la poitrine, de la toux et de l’essoufflement). Cependant, les patients qui ont eu des symptômes graves et ceux qui ont eu besoin d'un passage en réanimation en raison d'un manque d'oxygène peuvent mettre plus de temps à se rétablir semaines (persistance de la toux et de l’essoufflement du fait de l’hyperréactivité bronchique liée à l’inflammation des bronches).
En cas d’intubation, du fait du coma artificiel et de l’usage des curares qui paralysent complètement le malade, la fonte musculaire va nécessiter une rééducation prolongée (on dit qu’« un jour de réanimation, c’est une semaine de rééducation »). Il peut y avoir nécessité de faire une rééducation de la voix (orthophonie), mais le principal problème est celui de la possibilité de séquelles au niveau des poumons (fibrose) avec insuffisance respiratoire et réadaptation pulmonaire prolongée.

Covid-19 et coronavirus : PREVENIR

Comment se protéger du virus ?

Se laver les mains est important car elles sont le lien direct entre les surfaces et notre visage (poignées de porte, rampes d'escalier, Caddie…). En moyenne, une personne se touche le visage environ 250 fois par jour, c'est ainsi qu'elle porte le virus à sa bouche, son nez, sa gorge...
Face à l’infection, l’essentiel pour se protéger est donc de se laver les mains plusieurs fois par jour (avec du savon pendant au moins 30 secondes) et de respecter les gestes-barrière au coronavirus :
Se distancier d’au moins un mètre de chaque autre personne autour de soi (plus en cas d’activité sportive)
• Tousser ou éternuer dans son coude ou dans un mouchoir jetable, que l’on jette dans une poubelle
• Saluer sans se serrer la main, éviter les embrassades
• Utiliser des mouchoirs à usage unique et les jeter
• Eviter les rassemblements, limiter les déplacements et les contacts (pas plus d’un contact extérieur par jour).
Des chercheurs de l'université de Leeds (Royaume-Uni) dont l'étude devait être présentée au Congrès européen de microbiologie clinique et des maladies infectieuses, à Paris, affirment que se sécher les mains avec du papier serait efficace pour enlever les germes encore présents sur les mains après le lavage, plus efficace que d'utiliser l'air chaud pulsé d'un sèche-main, et cela marcherait pour le coronavirus.

Peut-on se contaminer via les aliments ?

Les aliments crus ou peu cuits ne présentent pas de risques particuliers de transmission d’infection dès lors que les bonnes règles d’hygiène habituelles sont respectées lors de la manipulation et de la préparation des denrées alimentaires.
« À ce jour, aucun élément ne laisse penser que la consommation d’aliment contaminé puisse conduire à une infection par voie digestive ; la possibilité d’infection des voies respiratoires lors de la mastication ne peut être cependant totalement exclue », indique l’agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses).
Les personnes infectées pourraient transmettre le virus lorsqu’elles préparent ou manipulent des aliments : soit lorsqu’elles n’ont pas de gants ou des mains insuffisamment nettoyées, soit en projetant des gouttelettes, en toussant ou en éternuant.
Les experts recommandent aux malades de ne pas cuisiner ou toucher des aliments destinés aux autres. 
En cette période d’épidémie, l’Anses rappelle qu’il est primordial de se laver scrupuleusement les mains avant de cuisiner. Si vous toussez, éternuez ou vous touchez le visage, vous devez recommencer.
En plus des mesures d’hygiène, l’Anses estime qu’une cuisson des aliments permettrait de les débarrasser du virus : 4 minutes à 63°C sont jugées efficaces.
En revanche, d’après les données actuelles, la congélation ou la réfrigération ne permettraient pas d’inactiver le virus. 

Peut-on se contaminer lors des courses ?

La contamination se fait principalement lors de contacts entre humains, notamment à cause des gouttelettes expulsées, mais plusieurs études se sont intéressées à la durée de vie du virus sur des objets.
L’Organisation mondiale de la santé précise : « Plusieurs études indiquent ainsi que les coronavirus survivent sur des surfaces pour une durée allant de quelques heures à plusieurs jours. Une durée qui varie selon les différentes conditions comme le type de surface, la température, l’humidité de l’environnement ».
En cas de suspicion de contamination d’une surface, elle recommande de désinfecter les surfaces avec un produit adapté.
Le nettoyage a été démontré comme efficace par une équipe de recherche de Singapour qui avait étudié la survie du virus dans des chambres d’hôpitaux. Les chercheurs avaient conclu que des traces de Covid-19 peuvent rester dans les pièces sur les fenêtres, le lit ou encore sur une chaise jusqu’au nettoyage. Il en avait été de même à bord des cabines du paquebot « Diamond Princess ».

Faut-il se protéger le visage avec un masque ou un foulard ?

Il n’existe aucune étude ce jour validant l’efficacité des foulards ou écharpes en tant que « masques » pour se protéger du coronavirus, mais ils peuvent être utiles pour protéger les autres de ses propres postillons.
Les masques en tissus peuvent être utiles lorsque la personne qui les porte est malade : cela peut diminuer la probabilité de transmettre le coronavirus via des postillons sur les personnes qu’elle rencontre et de les disséminer sur les surfaces aux alentours.
Ces masques restent moins efficaces que les masques chirurgicaux ou FFP2, qui sont difficiles à porter. Il n’est pas prouvé que ces masques chirurgicaux ou FFP2 soient efficaces au quotidien pour se protéger si l’on ne sait pas s’en servir.
Il a été observé que les masques en tissu donnent à ceux qui les portent un faux sentiment de sécurité, les études montrent que les porteurs de masques se touchent bien plus souvent le visage, et risquent plus de se contaminer.
Les mesures barrières et de distanciation sociale sont donc les mesures les plus efficaces pour se protéger du COVID-19.

Quels types de masques sont disponibles ?

Le masque anti-projections, de type chirurgical, est destiné à éviter la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures, ou de salive, pouvant contenir des agents infectieux transmissibles lors de l’expiration de celui qui le porte (en général un chirurgien). Dans le meilleur des mondes, chaque personne contagieuse devrait pouvoir en porter un dès ses premiers symptômes, pour prévenir la contamination de son entourage et de son environnement. Porter ce type de masque ne vous protège donc pas contre les virus des autres et il faut donc respecter les distances de sécurité.
Le masque de protection respiratoire individuelle (de type FFP2, ou N95 aux Etats-Unis) est un masque filtrant composé d’une pièce faciale (demi-masque ou masque complet) et d’un dispositif de filtration. Il est préconisé pour le personnel de soins lors des phases de transmission interhumaine et pandémique et a pour but de protéger le porteur contre les risques d’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne. Il le protège a fortiori aussi le malade contre le risque de transmission par gouttelettes à partir du personnel soignant.
Le masque fait maison : Dans un avis publié le 14 mars, la Société française d’hygiène hospitalière indiquait qu’il “faut éviter d’utiliser d’autres types d’écrans à la place des masques chirurgicaux (masques en tissu, masques en papier, chiffons noués derrière la tête) du fait de données scientifiques concernant leur efficacité (étanchéité) très rares”. Leur principal intérêt est quand même d’éviter de postillonner sur les autres et cela semble mieux que rien. Mais il ne faut surtout pas que les gens se sentent invincibles sous prétexte qu’ils portent un masque en tissu et en oublient alors de rester à distance de leurs proches.

Comment porter un masque chirurgical ?

Pour être efficace, le masque doit être correctement utilisé : il doit être porté sur une peau nue, sans cheveux, ni barbe et bien recouvrir le nez et la bouche. Afin d'éviter tout risque de contamination, il est nécessaire de se laver les mains avant et après toute manipulation du masque.
Placez le masque sur le visage, le bord rigide vers le haut et attachez-le. Pincez la barrette nasale avec les deux mains pour l’ajuster au niveau du nez (et éventuellement passez-le sous le rebord inférieur des lunettes) et abaissez le bas du masque sur le menton. Une fois ajusté, ne plus toucher le masque avec les mains, insiste l’Institut national de recherche (INRS) sur son site.
Sa face ne doit jamais être touchée : il vous faudra le saisir par les élastiques. Une fois installé sur le visage, n’y touchez plus. Un masque chirurgical a une durée de vie de quatre heures. Après quoi, il ne protège plus de rien. Mouillé, il est également inutile. Après utilisation, jetez-le si possible dans une poubelle équipée d’un couvercle et munie d’un sac plastique.
Enfin, porter un masque ne dispense nullement des mesures barrières actuellement en vigueur telles que la distanciation physique et le lavage régulier des mains.

Comment éviter la buée sur les lunettes avec un masque ?

Le port du masque dans l'espace publique est un problème pour les personnes qui ont des lunettes. le masque oriente la plupart de l'air expiré vers le haut, là où il entre en contact avec les verres. La buée se produit lorsque la vapeur d'eau chaude contenue dans l'air expiré se condense sur la surface plus froide des verres et forme de fines gouttes. Avec les masques chirurgiquaux, il est possible d'ajuster au mieux la petite barette du haut pour éviter que l'air expiré aille sur les verres de lunettes, mais sinon, d'autres méthodes efficaces sont possibles.
Juste avant de mettre son masque, il est recommandé de laver ses lunettes avec de l'eau savonneuse (savon ou détergent), puis d'enlever l'excédent avant de les laisser sécher à l'air libre ou d'essuyer délicatement les verres à l'aide d'un mouchoir.
Si cette technique a fait ses preuves contre la buée, c'est parce que l'eau savonneuse laisse derrière elle une fine pellicule qui étale les molécules d'eau de manière uniforme sur les verres.
Cette méthode est ainsi fréquemment utilisée par les plongeurs pour empêcher la formation de buée sur le verre de leur masque de plongée.

Faut-il porter des gants ?

Les gants peuvent être rapidement contaminés par le coronavirus après avoir été souillés en touchant des objets contaminés par des gouttelettes contenant des virus (les gouttelettes sont les sécrétions respiratoires qu’on émet quand on tousse, éternue, ou discute).
Les gants donnent un faux sentiment de sécurité et des études montrent que les porteurs de gants se touchent bien plus souvent le visage, et risquent plus de se contaminer en les enlevant.
Porter des gants est donc inutile, sauf pour les personnels soignants qui réalisent des prélèvements ou des gestes à risque et qui ont appris à les mettre et à les enlever.
Ce sont donc les gestes barrières (se laver fréquemment les mains, tousser dans son coude, utiliser des mouchoirs à usage unique et les jeter après utilisation) et les mesures de distanciation sociale qui sont les plus efficaces.

Puis-je me contaminer en manipulant le courrier, un colis ou le journal ?

Le risque de tomber malade en manipulant le courrier ou un colis est extrêmement faible et, à ce jour, plutôt théorique. Il n'existe, en effet, aucun cas documenté de personne qui a été infectée en ouvrant un colis ou en lisant un journal.
Mais comme on n’a aucune donnée scientifique, il vaut mieux prendre ses précautions : après avoir manipulé du courrier, un colis ou le journal, il vaut mieux jeter l'emballage et se laver les mains. Idem après avoir lu le journal. Il est possible de laisser le courrier et les paquets reposer pendant 24 heures avant de les manipuler.

Doit-on se changer et prendre une douche en rentrant des courses ?

Sauf si une personne infectée vous a éternué ou toussé dessus, cela ne semble pas nécessaire. Une personne malade peut expulser des gouttelettes de salive remplies de virus, mais la plupart d'entre elles tomberont rapidement sur le sol (moins d’un mètre). Dans certaines circonstances, certaines petites particules virales peuvent théoriquement flotter dans l'air pendant environ une demi-heure, mais celles-ci ont tendance à rester dans l’air et ne se déposent pas sur les vêtements.
Si l’on respecte la distanciation sociale et si l’on ne fait que des visites à l'épicerie ou à la pharmacie, les experts s'accordent à dire qu'il n'est pas nécessaire de changer de vêtements ou de prendre une douche en rentrant chez soi. Il faut cependant toujours se laver les mains.

Faut-il secouer ses vêtements ou faire la lessive plus souvent ?

Les virus, en général, peuvent se déposer sur les vêtements (à partir des gouttelettes de salives) et être, ensuite, relargués dans l'air en secouant ses vêtements. Cependant, il faudrait beaucoup de virus pour que cela soit vraiment un problème, en tout cas bien plus que ce qu'une personne normale rencontrera en se promenant ou en allant faire ses courses.
Il faut donc continuer à faire ses lessives normalement car, alors que certains virus peuvent être difficiles à nettoyer, le nouveau coronavirus, comme le virus de la grippe, est entouré d'une membrane grasse (« membrane lipidique ») qui est très vulnérable au savon. Laver ses vêtements avec une lessive ordinaire, conformément aux préconisations pour le tissu, puis les passer au sèche-linge, est donc suffisant pour éliminer le virus.
Bien sûr, le problème est différent pour les tissus qui sont en contact étroit avec une personne malade (draps…). Ceux-ci doivent être manipulé avec des gants, en veillant à ne pas les secouer. Ce linge sera lavé avec l'eau la plus chaude possible et sera séché complètement.
En pratique, le simple fait de laisser le linge reposer un moment réduit également les risques, car le virus va se dessécher et se décomposer.

Combien de temps le virus peut-il rester viable et infectant sur un tissu ?

Les connaissances sur la durée de vie de ce nouveau coronavirus sur les surfaces proviennent d'une étude publiée dans le New England Journal of Medicine qui a montré que le virus peut survivre jusqu'à trois jours sur des surfaces en métal dur et en plastique et jusqu'à 24 heures sur du carton. Mais elle n'a pas porté sur le tissu.
Néanmoins, la plupart des spécialistes des virus pensent que les constatations sur le carton offrent des indications sur la façon dont le virus se comporte probablement sur le tissu. Les fibres naturelles et absorbantes du carton semblent provoquer un dessèchement plus rapide du virus que sur les surfaces dures. Les fibres du tissu produiraient probablement un effet similaire. Ce type de virus a donc tendance à se décomposer plus rapidement sur les tissus que sur les surfaces dures et solides comme l'acier ou le plastique
Une étude réalisée en 2005 sur le virus qui cause le SRAS, une autre forme de coronavirus, apporte un autre élément de confirmation. Dans cette étude, les chercheurs ont testé des quantités de plus en plus importantes d'échantillons viraux sur du papier et sur une robe de coton. Selon la concentration du virus, il a fallu cinq minutes, trois heures ou 24 heures pour qu'il devienne inactif.

Faut-il désinfecter ses chaussures en rentrant chez soi ?

Les chaussures peuvent bien sûr héberger des bactéries et des virus, mais elles ne sont habituellement pas source d'infection. Quand on recherche des germes sur les semelles de nos chaussures, on retrouve différents types de bactéries, dont des bactéries fécales.
Une étude récente en Chine a révélé que la moitié des chaussures des professionnels de santé hébergeaient des coronavirus, ce qui n'est pas surprenant puisqu'ils travaillaient dans des hôpitaux avec des patients contagieux.
Pour autant, faut-il nettoyer ses chaussures en rentrant des courses ? Ce n’est pas certain car cela amène directement vos mains en contact avec les germes sur la semelle de vos chaussures ou sur le sol. Par contre, si vous avez un enfant qui rampe ou joue par terre, enlever ses chaussures et les laisser à l’entrée de votre logement, est sans aucun doute une bonne idée pour son hygiène.

Faut-il désinfecter régulièrement les surfaces ?

Les produits de nettoyage et les désinfectants couramment utilisés (eau de Javel, éthanol à 70°…) sont efficaces contre le virus de la COVID-19.
Les surfaces qui sont fréquemment touchées avec les mains doivent être nettoyées et désinfectées deux fois par jour, notamment lorsqu’elles sont visiblement souillées. Il s’agit par exemple des poignées de porte, des boutons d’ascenseur, des interrupteurs d’éclairage, des poignées de toilettes, des comptoirs, des surfaces d’écran tactile et des claviers…

Comment prévenir une rechute ?

Avoir fait une infection au coronavirus ne protège pas forcément une personne contre une nouvelle infection, d’une part parce que toutes les formes d’infection ne développent pas des anticorps à la même vitesse et avec le même niveau (il est possible que la production d’anticorps soit retardée et limitée dans les formes mineures), d’autre part parce que l’on ne sait pas s’il sont protecteurs et pendant combien de temps (dans le SRAS, les anticorps produits chez les malades sont protecteurs pendant 3 ans environ).
Un essai de sérothérapie, basé sur l’administration d’anticorps recueillis dans le sang de malades guéris est en cours.
Selon le gouvernement français, « après avoir rencontré un virus, notre organisme développe des défenses immunitaires appelées anticorps, lui permettant de se défendre contre ce virus. Après l'infection au coronavirus, nous ne savons pas encore bien si ces anticorps sont efficaces et pour combien de temps. Bien que nous soyons encore à un stade précoce pour se prononcer sur cette question, de l'avis des scientifiques les premières données semblent rassurantes, car ce jour, aucun cas réellement confirmé de re-contamination ne semble avoir eu lieu ».

Covid-19 et coronavirus : PLUS D'INFOS

La Covid-19 en France

Près de 20% de malades seraient sans aucun symptôme pendant toute l’évolution de leur maladie (malades asymptomatiques)

Plus de 80% des malades ont une forme bénigne de la maladie, en particulier les enfants.

Quinze à 20% des malades développeraient une pneumonie qui peut évoluer vers une forme hypoxémiante et un syndrome de détresse respiratoire aiguë dans un cas sur 4 (soit 5% des malades symptomatiques)

Dans environ 1% des cas symptomatiques, mais avec une forte variation en fonction de l’âge et des maladies associées, les malades infectés par le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) peuvent décéder d’une atteinte pulmonaire.

Les liens de la Covid-19

Le site de Santé Publique France

https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/articles/infection-au-nouveau-coronavirus-sars-cov-2-covid-19-france-et-monde

Le site du gouvernement français

https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus

Le site de l’OMS

https://www.who.int/fr/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

Les liens Pourquoi Docteur

https://www.pourquoidocteur.fr/MaladiesPkoidoc/1140-Pneumonie-une-infection-douloureuse-du-poumon-que-l-on-peut-prevenir

https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/32099-Coronavirus-patients-recupere-l-odorat-semaines

https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/32068-Coronavirus-Les-masques-seuls-arreter-pandemie-estime-l-OMS

https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/32085-Coronavirus-grande-partie-patients-reanimation-en-surpoids-obeses

https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/32064-Coronavirus-dermatologues-alertent-possibles-symptomes-cutanes

https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/31957-Coronavirus-porter-masque

https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/31869-Coronavirus-virus-aurait-origine-double

https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/31733-Coronavirus-taux-mortalite-probablement-bas-qu-annonce-incertain

https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/31667-Coronavirus-piste-la-reconversion-medicaments-existants

https://www.pourquoidocteur.fr/MaladiesPkoidoc/1151-Fibrose-pulmonaire-maladie-altere-fonctionnement-poumon

Les liens You tube de la pneumonie au cours de la Covid-19

https://youtu.be/WGZXwZli2hI

 

Pour laisser un commentaire, Connectez-vous par ici.


JDF