Choc cardiogénique : la piste du cangrelor pour réduire la mortalité

Le choc cardiogénique reste la première cause de décès à la phase aiguë de l’infarctus, et les grands essais d’antiagrégants plaquettaires l’ont systématiquement exclu. Les vasopresseurs et la ventilation mécanique y altèrent l’absorption et le métabolisme hépatique des inhibiteurs oraux du récepteur P2Y12, si bien que le ticagrélor, même broyé, n’assure pas toujours une inhibition plaquettaire efficace au moment de l’angioplastie. Le cangrelor, inhibiteur direct, réversible et intraveineux, d’action immédiate, constitue une réponse plausible, que l’essai DAPT-SHOCK-AMI, mené à l’initiative d’investigateurs sans promotion industrielle, a testée pour la première fois en randomisé et en double aveugle. Les résultats principaux ont été publiés dans The Lancet lien et présentés aux Scientific Sessions de l’American Heart Association à Chicago par Zuzana Motovska (Prague), en même temps qu’une sous-étude d’imagerie parue dans Circulation.

605 patients inclus

Entre août 2018 et janvier 2024, 605 patients ont été inclus dans 29 hôpitaux de cinq pays européens, dont la France : 298 ont reçu le cangrelor (bolus de 30 µg/kg puis 4 µg/kg/min pendant au moins deux heures) et 307 une dose de charge de 180 mg de ticagrelor broyé, des placebos croisés préservant l’aveugle. Le choc supposait au moins deux critères parmi une pression systolique inférieure à 90 mmHg, le recours aux vasopresseurs ou inotropes et des signes d’hypoperfusion d’organe ; la majorité des patients relevaient du stade C de la classification SCAI. Le critère biologique principal était un index de réactivité plaquettaire (VASP) inférieur à 50 % en fin d’angioplastie primaire. Le critère clinique principal, associant décès, infarctus et accident vasculaire cérébral ischémique à 30 jours, était testé en non-infériorité avec une marge de 1%

Objectif atteint chez la totalité des patients

Sur le plan pharmacodynamique, le résultat est net : l’objectif a été atteint chez la totalité des 56 patients évalués sous cangrelor contre 22 % (15 sur 68) sous ticagrelor (p < 0,0001). Cette analyse ne portait toutefois que sur environ un cinquième de chaque groupe, ce qui en tempère la portée. Sur le plan clinique, le critère principal est survenu chez 38 % des patients sous cangrelor et 41 % sous ticagrelor, mais la non-infériorité n’a pas été démontrée (p = 0,13), la borne de l’intervalle de confiance à 90 % (de −10 à 3 points) dépassant la marge prévue. Les saignements majeurs à 30 jours ne différaient guère (6 % contre 5 %). Les données dévoilées à l’ESC 2025 évoquaient en outre des tendances secondaires favorables au cangrelor : mortalité cardiovasculaire numériquement moindre (25,5 % contre 30,9 %), mortalité toutes causes à un an de 43,6 % contre 49,2 %, moins de thromboses de stent et de réinfarctus précoces. Issues d’un essai au critère principal négatif, ces comparaisons restent exploratoires. 

Gain de fraction d'éjection ventriculaire gauche

La sous-étude d’imagerie, cœur de la session de Chicago, apporte un argument physiopathologique. Le cangrelor réduirait de 73 % le risque d’obstruction microvasculaire et s’accompagnerait, à un an, d’un gain de fraction d’éjection ventriculaire gauche plus marqué qu’avec le ticagrelor. 

Les limites de cet essai sooulèvent d'importantes questions. Pourquoi par exemple avoir retenu une marge de un point comme non-infériorité alors que les essais cardiovasculaires retiennent habituellement 3 à 5 points ? 

Au final, le cangrelor pourrait représenter une avancée majeure si de plus vastes essais confirmaient ces résultats. Une méta-analyse récente chez les patients en choc ou après arrêt cardiaque retrouve une réduction de mortalité de même sens. Toutefois le cadre contrôlé d’un essai peut masquer des risques hémorragiques observés en pratique.

Sur le plan réglementaire, le cangrelor dispose d’une autorisation européenne dans l’angioplastie coronaire chez l’adulte n’ayant pas reçu d’inhibiteur oral du P2Y12 lorsque la voie orale n’est pas possible ou souhaitable, sans indication propre au choc cardiogénique. Dans l'attente d'une éventuelle validation, le suivi à cinq ans est en cours.