Rétrécissement aortique modéré : TAVI ou simple surveillance ?

Quel serait le moment optimal pour programmer une intervention de type TAVI chez les patients d'un rétrécissement aortique modéré (RAo) ? L’essai PROGRESS, publié le 2 novembre 2026 dans le New England Journal of Medicine lien par Généreux et al., et sur l’éditorial qui l’accompagne, signé par Catherine M. Otto en précise le cadre.

Les recommandations actuelles préconisent, dans le rétrécissement aortique (RAo) modéré, une surveillance clinique et échocardiographique tous les un à deux ans, le remplacement valvulaire étant différé jusqu’à l’évolution vers une forme sévère. Or cette entité est hétérogène, et certains patients, notamment ceux porteurs de facteurs de risque, ont un pronostic proche de celui du RAo sévère. PROGRESS a testé l’hypothèse selon laquelle un TAVI précoce améliorerait leur évolution.

Il s’agit d’un essai international, multicentrique, ouvert et randomisé 1:1, financé et conçu en partie par Edwards Lifesciences, comparant un TAVI transfémoral par valve expansible par ballonnet (SAPIEN 3 et dérivés) à la surveillance clinique conforme aux recommandations. Les patients devaient avoir au moins 65 ans, un RAo modéré à l’échocardiographie et au moins un facteur de risque : symptômes valvulaires (NYHA II ou plus, douleur thoracique, syncope), fraction d’éjection (FEVG) inférieure à 60 %, dysfonction diastolique de grade 2 ou plus, index de volume d’éjection inférieur à 35 ml/m², fibrillation auriculaire récente, NT-proBNP supérieur à trois fois la normale ou score calcique valvulaire élevé.

Le critère principal d’efficacité associait, à deux ans, le décès toutes causes ou un épisode d’insuffisance cardiaque avec ou sans hospitalisation, analysé en intention de traiter. Le critère principal de sécurité était un composite à 30 jours, comparé à un objectif de performance de 13,7 %. Les critères secondaires étaient testés selon une hiérarchie prédéfinie.

Un âge moyen de 78 ans

Entre octobre 2021 et janvier 2024, 744 patients ont été randomisés (373 en TAVI, 371 en surveillance) dans 74 centres de six pays, dont 87,1 % aux États-Unis. L’âge moyen était de 78 ans, 39,1 % étaient des femmes, le score STS moyen de 3,0 % et 45,6 % étaient jugés à faible risque chirurgical. La surface valvulaire moyenne était de 1,2 cm² et la vitesse de pointe de 3,3 m/s. Les symptômes valvulaires concernaient 96,4 % des patients, la dysfonction diastolique 43,8 %, et 72 % cumulaient au moins deux facteurs de risque. Seuls 8,5 % avaient une FEVG inférieure à 50 %.

L'insuffisance cradiaque, principal critère de différentiation

À deux ans, le critère principal est survenu chez 16,7 % des patients du groupe TAVI et 23,9 % du groupe surveillance (différence de −7,2 points ; IC à 95 % : −13,1 à −1,3 ; p = 0,02 ; hazard ratio de 0,67 ; 0,48-0,93). La mortalité toutes causes ne différait pas (8,4 % contre 7,3 %), la différence tenant aux événements d’insuffisance cardiaque (10,8 % contre 19,0 %) et aux hospitalisations (7,4 % contre 14,9 %), dont le taux annualisé était de 6,2 contre 12,0 pour 100 patients-années. Les événements d’insuffisance cardiaque sans hospitalisation étaient comparables (4,6 % contre 4,9 %). À deux ans, 3,9 % des patients TAVI contre 10,9 % des patients surveillés étaient en classe NYHA III ou IV, et le gain moyen du KCCQ-OS atteignait 14,3 contre 7,7 points. Dans le groupe surveillance, 27,0 % ont eu un remplacement valvulaire différé à un an et 57,4 % à deux ans, dans 81,4 % des cas pour progression vers un RAo sévère. Le critère de sécurité a été atteint chez 5,9 % des patients TAVI (limite supérieure de l’IC unilatéral : 8,8 %), sous l’objectif de 13,7 %. Un stimulateur définitif a été posé chez 13,0 % des patients TAVI et 10,4 % des patients opérés secondairement, avec une mortalité à 30 jours de 0 % et 0,5 %.

La cohorte de PROGRESS atypique

Dans son éditorial, Otto replace ces résultats dans le cadre PICOT, insistant sur la population (P) : le RAo modéré est habituellement asymptomatique, sans dysfonction ventriculaire, et la cohorte de PROGRESS, symptomatique, hypertendue (90 %) et souvent diabétique (36 %), est atypique. La plupart des patients, plus jeunes et asymptomatiques, restent donc relevables d’une surveillance régulière. Chez les patients proches de la cohorte, elle recommande de vérifier que le RAo soit réellement modéré (exclusion d’un RAo sévère à bas débit et bas gradient, mesure de la charge calcique, imagerie répétée en cas de doute), de traiter les affections associées, puis d’informer le patient. Au final, la question ne serait pas de savoir s’il faut proposer un TAVI, mais quand : l’espérance de vie à 78 ans est de 9 à 11 ans aux États-Unis et la plupart des patients auront une indication standard dans les deux ans. Le TAVI peut être envisagé chez certains patients âgés comorbides à haut risque d’événements, après échec des autres mesures.

Plusieurs réserves méritent d’être soulignées. L’essai est ouvert et le comité d’adjudication connaissait l’affectation, alors que l’événement d’insuffisance cardiaque repose en partie sur des symptômes et un traitement, ce qui expose à un biais de détermination. Le bénéfice porte sur l’insuffisance cardiaque et non sur la survie, et l’avance procurée par le TAVI peut simplement refléter une intervention anticipée sur des patients dont plus de la moitié, dans le groupe contrôle, ont été opérés dans les deux ans.

Enfin, les patients de moins de 65 ans, sans facteur de risque ou à anatomie inadaptée à la voie transfémorale, ne sont pas représentés, et le recul de deux ans reste court au regard de la durabilité des bioprothèses, pour laquelle l’éditorial cite un recul d’au moins sept ans et appelle à des données complémentaires.

On peut rappeler que l’indication du TAVI dans le RAo modéré ne figure pas parmi les indications actuelles. Une extension supposerait une évaluation réglementaire, y compris sur le plan médico-économique, que les auteurs jugent nécessaire.