TAVI : une espérance de vie plus grande chez les femmes

Le rétrécissement aortique (RA) dégénérative représente la valvulopathie native la plus fréquente dans les pays occidentaux, avec une prévalence croissante liée au vieillissement de la population, atteignant 4 % au-delà de 85 ans. L'implantation valvulaire aortique par voie transcathéter (TAVI) constitue désormais le traitement de référence pour les patients âgés de 75 ans et plus, ainsi que pour les patients plus jeunes présentant un risque chirurgical élevé. L'étude TAVI-NOR publiée dans Heart, lung et circulation une revue australienne et néozélandaise lien, conduite à l'hôpital universitaire Haukeland en Norvège, s'est donné pour objectif d'évaluer les différences liées au sexe dans le profil clinique pré-interventionnel, d'identifier les facteurs prédictifs de mortalité toutes causes confondues, et d'explorer le bénéfice de survie à long terme selon le sexe.

Entre janvier 2012 et juillet 2019, 600 patients consécutifs atteints de RA sévère et traités par TAVI ont été inclus. L'âge moyen était de 80,8 ± 6,5 ans, avec une répartition quasi équilibrée entre les sexes (296 femmes, soit 49,3 %). Les données cliniques, électrocardiographiques et échocardiographiques ont été analysées de façon exhaustive. Un appariement par score de propension (PSM) a été réalisé afin de neutraliser les différences de caractéristiques initiales entre hommes et femmes, aboutissant à 213 paires équilibrées. Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues, avec une date de clotûre fixée au 30 décembre 2022, soit un suivi moyen de 63 ± 25 mois.

Profil clinique initial : des différences marquées entre les sexes

À l'inclusion, les femmes étaient significativement plus âgées que les hommes (82,2 ± 5,3 ans contre 79,5 ± 7,3 ans, p < 0,001) et présentaient une surface corporelle plus faible. Elles avaient une prévalence plus élevée d'hypertension artérielle (87 % contre 80 %, p = 0,03) et une pression pulsée plus élevée, reflet d'une rigidité artérielle accrue. À l'inverse, les hommes présentaient plus fréquemment un diabète, des maladies cardiovasculaires constituées (maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, artériopathie périphérique) et une fibrillation auriculaire.

Sur le plan électrocardiographique, les anomalies à l'ECG initial étaient significativement plus fréquentes chez les hommes (68 % contre 51 %, p < 0,001). Les hommes présentaient une durée de QRS plus longue (112 ± 27 ms contre 99 ± 20 ms, p < 0,001), une fibrillation auriculaire plus fréquente (40 % contre 26 %, p < 0,001) et une prévalence plus élevée de bloc de branche gauche.

L'échocardiographie révélait un remodelage ventriculaire gauche nettement distinct selon le sexe. Les femmes présentaient une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique beaucoup plus fréquente (71 % contre 48 %, p < 0,001), reflet d'un mécanisme compensatoire adaptatif à la double surcharge de pression imposée par la SA et l'hypertension artérielle. Leur fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) était plus élevée (59 ± 9 % contre 55 ± 12 %, p < 0,001) et leur profil hémodynamique valvulaire témoignait d'une SA plus sévère en termes de gradient de pression moyen (52 ± 16 mmHg contre 47 ± 13 mmHg, p < 0,001), même si la surface valvulaire aortique indexée à la surface corporelle était similaire dans les deux groupes. Les hommes présentaient quant à eux plus souvent une hypertrophie excentrique et un remodelage concentrique, ainsi qu'une SA à bas débit et bas gradient avec FEVG altérée.

Un avantage de survie féminin significatif

Au cours du suivi, 279 décès ont été enregistrés (125 femmes, soit 42,2 %, et 154 hommes, soit 50,7 %, p = 0,039), représentant un taux d'événements annuel de 7,7 % chez les femmes contre 12,1 % chez les hommes. Aucune différence de mortalité n'était observée à 30 jours, 1 an ou 2 ans. En revanche, à partir de 3 ans, le bénéfice de survie féminin devenait clairement significatif : les taux de survie estimés par la méthode de Kaplan-Meier s'établissaient à 92 % chez les femmes contre 84 % chez les hommes à 3 ans (p = 0,006), et à 73 % contre 65 % à 5 ans (p = 0,037). Ce bénéfice persistait tout au long de la période d'étude.

Après appariement par score de propension, la survie sans événement restait significativement supérieure chez les femmes (p < 0,001). Dans l'analyse multivariée de Cox sur la cohorte appariée, le sexe féminin demeurait un puissant prédicteur indépendant de survie (hazard ratio 0,66 ; IC 95 % 0,49–0,88 ; p = 0,004), après ajustement sur l'âge, l'IMC, la classe NYHA, le tabagisme, le diabète, la fibrillation auriculaire, la fonction rénale, l'hypertension, les traitements antihypertenseurs et la FEVG initiale.

Dans l'analyse multivariée portant sur l'ensemble de la cohorte, les facteurs associés à une mortalité accrue étaient l'âge avancé (HR 1,03, p = 0,020) et la fibrillation auriculaire (HR 1,39, p = 0,016), tandis que le sexe féminin (HR 0,70, p = 0,008) et l'utilisation de statines (HR 0,71, p = 0,012) étaient protecteurs. La géométrie ventriculaire gauche, les sous-types de SA et le bas débit pré-interventionnel n'ont pas permis de prédire la mortalité, ni chez les hommes ni chez les femmes. Par ailleurs, les complications post-procédurales globales étaient peu fréquentes, mais l'incidence des fuites paravalvulaires modérées à sévères et des endocardites était significativement plus élevée chez les hommes.

Hypothèses physiopathologiques

L'avantage de survie féminin observé dans cette étude s'inscrit dans la continuité de travaux récents, notamment une étude scandinave de grande envergure confirmant une meilleure survie féminine jusqu'à 14 ans après TAVI. Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer ce phénomène. L'espérance de vie restante, similaire chez les hommes de 80 ans et les femmes de 82 ans dans les données norvégiennes, ne constitue probablement pas l'explication principale. Les auteurs insistent davantage sur les différences de remodelage ventriculaire gauche spécifiques au sexe : les femmes maintiendraient plus longtemps une hypertrophie concentrique compensatrice avec préservation de la FEVG et de la réserve contractile, tandis que les hommes évolueraient plus précocement vers une hypertrophie, une dilatation ventriculaire et une cardiomyopathie dilatée. La moindre prévalence de fibrillation auriculaire et un QRS plus étroit chez les femmes témoignent également d'une charge de remodelage électrique moins avancée. Des données biologiques récentes suggèrent par ailleurs que les femmes présenteraient des concentrations plus faibles de périostine, régulateur clé de la fibrose myocardique, ce qui pourrait contribuer à une fibrose interstitielle moins étendue et à une meilleure récupération fonctionnelle après levée de la surcharge de pression.

Ces résultats soulignent l'importance de prendre en compte les différences biologiques liées au sexe dans la décision thérapeutique. Chez les femmes, la prévalence élevée d'une cardiopathie hypertensive avec hypertrophie concentrique et FEVG préservée, associée à une fibrillation auriculaire moins fréquente, définit un profil de risque distinct qui justifie une évaluation individualisée. La reconnaissance de ces différences est essentielle pour optimiser la sélection des patients,notamment dans une perspective de prise en charge valvulaire de plus en plus précoce chez des patients à risque intermédiaire ou faible.