Cancer de la prostate : une meilleure qualité de la vie avec la radiothérapie comparée à la chirurgie

Présentés en séance plénière lors du congrès de l’American Society for Radiation Oncology (ASTRO), réuni à Boston du 26 au 30 septembre 2026, les résultats à long terme de l’essai PACE-A apportent les premières données randomisées de phase III comparant directement la radiothérapie stéréotaxique (SBRT) et la prostatectomie radicale dans le cancer de la prostate localisé. Après un suivi médian de huit ans, la survie sans échec biochimique ou clinique est de 91 % dans le bras SBRT, délivrée en cinq séances sur deux semaines, contre 84 % après chirurgie, sans différence statistiquement significative.

L’essai, conduit par Nicholas van As (Royal Marsden NHS Foundation Trust, Londres), a randomisé 123 patients, 63 dans le groupe SBRT et 60 dans le groupe chirurgical, porteurs pour la plupart de tumeurs à risque faible ou intermédiaire. L’objectif initial était de comparer la qualité de vie après chaque intervention. Le recrutement, visé à près du double, a toutefois été entravé par la pandémie de Covid-19, ce qui prive l’étude de la puissance nécessaire pour répondre à cette question. Les sources divergent sur le nombre de centres britanniques impliqués (huit ou dix), point à vérifier dans la publication. Les patients étaient surveillés pour détecter une réapparition tumorale ou une élévation de l’antigène spécifique de la prostate (PSA), marqueur potentiel de récidive.

Une survie à 5 ans de 98,4% après radiothérapie

Sur le plan carcinologique, la survie sans échec atteint à cinq ans 94,8 % après SBRT et 94,1 % après prostatectomie. À huit ans, elle s’établit à 91 % (intervalle de confiance à 95 % : 80-96) et 84 % (68-92) respectivement. Treize échecs ont été recensés, cinq après radiothérapie et huit après chirurgie (hazard ratio 0,48 ; IC à 95 % : 0,16-1,46 ; p = 0,18). Sept décès sont rapportés, aucun par cancer de la prostate selon l’investigateur principal. La différence observée à deux ans, légèrement défavorable à la SBRT, avait disparu à cinq ans.

Ces chiffres doivent être lus avec prudence. L’essai n’ayant pas été conçu pour établir une non-infériorité sur le contrôle tumoral, il ne peut démontrer l’équivalence des deux approches. Le nombre d’événements est très faible, l’intervalle de confiance du hazard ratio est large et franchit l’unité. L’écart de sept points à huit ans, numériquement favorable à la SBRT, ne constitue donc pas un résultat démontré. Un essai ayant recruté environ la moitié des patients prévus ne pouvant, dans une maladie où les événements sont rares, produire de résultat significatif. Les données de l’essai PACE-B, qui incluait 874 patients aux critères d’éligibilité comparables et rapportait un contrôle biochimique de 96 % à cinq ans après SBRT, rendent ces résultats plausibles sans en corriger les limites statistiques.

Des protections urinaires chez 48% des patients opérés à 5 ans

Les bénéfices fonctionnels, présentés dans une analyse distincte, sont plus nets. Les scores de fonction sexuelle rapportés par les patients ont décliné dans les deux groupes, mais sont restés significativement meilleurs après radiothérapie. À cinq ans, le score érectile médian, sur une échelle de 25 points où une valeur élevée traduit une meilleure fonction, était de 19 après SBRT contre 5 après prostatectomie. Toujours à cinq ans, 8,3 % des patients irradiés utilisaient des protections urinaires, contre 48 % des patients opérés. Ces deux données proviennent d’une dépêche de presse et n’ont pu être retrouvées telles quelles dans les comptes rendus de congrès consultés, lesquels font seulement état d’une meilleure continence et d’une meilleure fonction sexuelle après SBRT ; elles doivent être confirmées à la source. S’agissant de critères déclarés par les patients dans un essai ouvert, sur un effectif restreint, où les écarts observés peuvent aisément varier d’une analyse à l’autre, le risque de biais de performance ne peut être écarté.

En définitive, PACE-A suggère qu’une radiothérapie stéréotaxique en cinq séances offre, dans les cancers prostatiques localisés à risque faible ou intermédiaire, un contrôle de la maladie comparable à celui de la chirurgie à huit ans, avec une meilleure préservation des fonctions urinaire et sexuelle. Faute de puissance suffisante, l’essai ne permet cependant ni de conclure à l’équivalence ni de trancher sur la qualité de vie, et ses conclusions devront être confirmées par un suivi prolongé.