Bronchiolite: pas de bénéfice pour la position ventrale chez les nourrissons

La bronchiolite virale aiguë demeure l'une des principales causes d'hospitalisation chez les nourrissons des pays à revenu élevé, et le virus respiratoire syncytial en reste le principal agent responsable malgré la diffusion récente du nirsevimab. 

Or, malgré cette prévalence et son impact considérable sur les enfants, les familles et les systèmes de santé, les traitements reposant sur des preuves restent rares, et la plupart des recommandations actuelles déconseillent l'usage de la majorité des interventions thérapeutiques proposées.

La prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë chez les nourrissons atteints de bronchiolite repose principalement sur l'assistance respiratoire non invasive, qu'il s'agisse de la ventilation nasale en pression positive continue ou de l'oxygénothérapie à haut débit par canule nasale. Cette dernière s'est généralisée à mesure que le matériel s'est démocratisé, y compris hors des unités de soins intensifs pédiatriques, alors même que des données récentes suggèrent qu'elle expose à un risque d'échec thérapeutique supérieur à celui de la ventilation en pression positive continue.

Une étude française coordonnée aux Hospices Civils de Lyon

Dans ce contexte, le positionnement ventral a suscité un intérêt croissant. Décrite dès 1974, cette position est connue pour réduire la mortalité et la durée de ventilation chez les patients adultes atteints de syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère, et son usage s'est largement répandu chez les patients non intubés pendant la pandémie de COVID-19, où le décubitus ventral en éveil est associé à une diminution du risque d'intubation. Chez le nouveau-né prématuré, la position ventrale en éveil améliore la fonction pulmonaire, et de petites études menées chez des nourrissons atteints de bronchiolite sévère avaient suggéré un effet stabilisateur sur la respiration et une réduction de l'effort ventilatoire. C'est sur la base de ces observations préliminaires que l'équipe de Florent Baudin, du service d'urgences et réanimation pédiatrique des Hospices Civils de Lyon, a conduit l'essai multicentrique randomisé PROPOSITIS, dont les résultats viennent d'être publiés dans le JAMA le 17 juin 2026 lien, accompagnés d'un éditorial de Joseph Kohne, du Rainbow Babies and Children's Hospital de Cleveland.

L'étude a été menée dans quinze unités de soins intensifs ou intermédiaires pédiatriques françaises, entre janvier 2021 et novembre 2023, auprès de nourrissons âgés de six mois ou moins, hospitalisés depuis moins de vingt-quatre heures, présentant une détresse respiratoire modérée à sévère liée à une bronchiolite aiguë et nécessitant une oxygénothérapie à haut débit. L'inclusion reposait sur un score de Wood modifié supérieur ou égal à 3 et/ou une acidose hypercapnique dans les six heures précédentes. Étaient exclus les nourrissons relevant déjà d'une ventilation invasive ou non invasive, ceux ayant déjà été maintenus en décubitus ventral plus de trois heures avant randomisation, ainsi que ceux présentant des comorbidités respiratoires, ORL, neuromusculaires ou cardiaques significatives.

Seuls trois enfants de la cohorte ont été intubés

Les 451 nourrissons randomisés ont été répartis selon un ratio de un pour un entre un groupe en décubitus ventral, maintenu au moins vingt-quatre heures cumulées au cours des quarante-huit premières heures, et un groupe en décubitus dorsal. Tous bénéficiaient d'une oxygénothérapie à haut débit standardisée à 2 litres par kilogramme par minute. Le critère de jugement principal était la nécessité d'une intensification des soins par ventilation non invasive ou invasive dans les soixante-douze premières heures ; il convient de noter, comme le souligne l'éditorialiste, que seuls trois enfants de l'ensemble de la cohorte ont finalement été intubés. Les critères secondaires incluaient l'échec thérapeutique jugé par un comité d'adjudication indépendant en aveugle du groupe d'allocation, la tolérance à la position ventrale, la durée d'hospitalisation et d'assistance respiratoire, le confort évalué par l'échelle EDIN, ainsi que les événements indésirables.

Pas de différence entre les deux groupes

Sur les 446 nourrissons inclus dans l'analyse en intention de traiter, d'âge médian de 41 jours, une intensification des soins a été nécessaire chez 80 d'entre eux, soit 17,9 % de la cohorte. Cette proportion n'a pas significativement différé entre le groupe en décubitus ventral, où 33 nourrissons sur 220 ont nécessité une escalade thérapeutique, soit 15,0 %, et le groupe en décubitus dorsal, où 47 nourrissons sur 226 ont été concernés, soit 20,8 %. Le rapport de cotes ajusté sur l'âge et le centre s'établissait à 0,66, avec un intervalle de confiance à 95 % allant de 0,40 à 1,07. Kohne souligne que ce résultat négatif sur le critère principal était surprenant, l'étude physiologique pilote de la même équipe ayant suggéré que le positionnement ventral améliorait l'effort respiratoire, ou tout au plus avait un impact négligeable, sans laisser présager une absence de bénéfice clinique.

Près de 20% des nourrissons n'ont pas supporté la position ventrale

Un résultat notable de l'essai concerne la tolérance réelle du décubitus ventral en pratique clinique. Près de 20 % des nourrissons assignés à cette position n'ont pas pu y être maintenus au moins huit heures cumulées, et 42,4 % en ont été définitivement sortis avant la fin des vingt-quatre heures prévues, en raison d'une agitation, de difficultés d'endormissement ou de mouvements de tête déplaçant la canule nasale. Cette faible adhérence a probablement limité la capacité de l'étude à démontrer une différence entre les groupes tels qu'ils avaient été randomisés.

C'est dans ce contexte que l'analyse per protocole, qui a exclu les nourrissons n'ayant pas atteint la durée de positionnement ventral requise, prend tout son relief. Dans cette population de 375 nourrissons, l'escalade des soins concernait 9 % du groupe en décubitus ventral contre 20 % du groupe en décubitus dorsal, soit un rapport de cotes ajusté de 0,35, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,18 à 0,67. Mais l'éditorialiste insiste sur l'envers de cette observation favorable : parmi les nourrissons du groupe ventral repassés en décubitus dorsal avant la durée cible de vingt-quatre heures, le taux d'escalade thérapeutique atteignait 30 %, et plus spécifiquement, un sous-groupe de quarante-neuf nourrissons ayant maintenu la position ventrale entre deux et dix-huit heures a présenté un taux d'escalade vers la ventilation en pression positive proche de 50 %.

Un syndrome hétérogène

Pour Kohne, cette hétérogénéité de réponse n'est pas isolée : elle rejoint des observations similaires faites avec d'autres traitements couramment prescrits dans la bronchiolite sévère, et conforte l'idée, désormais largement partagée par les experts, que la bronchiolite diagnostiquée cliniquement constitue un syndrome hétérogène plutôt qu'une entité physiopathologique unique, à l'image du syndrome de détresse respiratoire aiguë ou du sepsis, pour lesquels les approches de phénotypage thérapeutique ciblé sont désormais privilégiées comme axe de recherche.

Pas de réponse uniforme pour la position ventrale

Sur le plan mécanique, l'éditorial rappelle que la position ventrale diminue la compression des champs pulmonaires dorsaux, fortement perfusés, par les structures thoraciques antérieures, ce qui améliore le rapport ventilation-perfusion et l'homogénéité de la ventilation, réduisant ainsi le stress et la déformation pulmonaires. Elle améliore également la synchronisation abdomino-thoracique, diminue la pression abdominale exercée sur les champs pulmonaires. Si la bronchiolite est classiquement décrite comme une pathologie obstructive, Kohne note que de nombreux enfants ainsi diagnostiqués présentent en réalité une composante restrictive, ce qui rend plausible un bénéfice du décubitus ventral dans ce syndrome clinique large. Toutefois, la réponse au décubitus ventral n'est pas davantage uniforme dans les autres indications où cette position est utilisée : chez l'adulte atteint de syndrome de détresse respiratoire aiguë, elle varie selon la sévérité, le phénotype biologique et le profil tomodensitométrique pulmonaire.

Les auteurs de PROPOSITIS avaient eux-mêmes constaté, dans leur étude physiologique pilote, que le décubitus ventral n'améliorait le produit pression-temps œsophagien que chez 8 des 14 enfants étudiés sous ventilation en pression positive continue, cette réponse étant associée à un effort respiratoire initial plus marqué sans qu'aucun autre facteur lié au patient ne soit identifié. L'éditorialiste rappelle également que l'amélioration physiologique ne se traduit pas nécessairement en bénéfice pronostique, comme l'illustre le décubitus ventral chez l'enfant atteint de syndrome de détresse respiratoire aiguë, où l'oxygénation s'améliore sans réduction de la mortalité ni de la durée de ventilation mécanique.

Kohne avance une seconde explication possible aux résultats observés, liée non pas aux patients mais aux pratiques cliniques elles-mêmes. Le positionnement ventral n'étant pas une intervention courante dans la bronchiolite aiguë, le faible taux de passage spontané vers cette position dans le groupe dorsal suggère que les équipes des centres participants y avaient peu recours en dehors du cadre protocolaire. L'éditorialiste rapproche cette observation d'une dynamique plus large observée au sein des trois grands essais randomisés conduits par la même équipe lyonnaise sur la bronchiolite sévère sous oxygénothérapie à haut débit, TRAMONTANE, TRAMONTANE 2 et PROPOSITIS, menés à des périodes différentes mais avec des critères d'inclusion et une sévérité initiale quasi identiques. Le taux d'intensification des soins y est passé de 51 % à 39 %, puis à 25 %, traduisant selon lui une familiarisation croissante des cliniciens avec cette technique, au point que, dans l'essai le plus récent, plus de trente nourrissons répondant pourtant aux critères d'échec thérapeutique prédéfinis ont continué à être maintenus sous oxygénothérapie à haut débit sans escalade, par décision clinique. Cette observation conduit Kohne à suggérer que certains participants de PROPOSITIS auraient peut-être bénéficié d'un maintien plus prolongé en décubitus ventral.

Des longues durées d'hospitalisations

L'éditorialiste salue la qualité méthodologique de l'essai :'inclusion limitée aux nourrissons de moins de six mois réduit le risque de confusion diagnostique avec l'asthme du jeune enfant ; le taux de consentement proche de 95 % témoigne d'une bonne adhésion des familles, même si seuls 25 % des enfants éligibles ont finalement été sollicités. Kohne relève toutefois certaines particularités de la cohorte susceptibles de limiter la généralisation des résultats à d'autres pratiques : plus d'un tiers des nourrissons ne présentait aucune anomalie radiographique, 30 % ont reçu une antibiothérapie, moins de 3 % des bronchodilatateurs ou des corticostéroïdes, et les durées médianes d'assistance respiratoire, de séjour en unité de soins intensifs ou intermédiaires, et d'hospitalisation, étaient particulièrement longues.

En conclusion, cet essai randomisé de grande taille, l'un des plus importants jamais conduits sur la bronchiolite sévère, ne permet pas d'affirmer un bénéfice statistiquement significatif du positionnement ventral sur le critère principal d'intensification des soins. Mais le signal positif de l'analyse per protocole malgré ses limites méthodologiques, et l'hétérogénéité manifeste de la réponse selon la tolérance individuelle, conduisent à considérer ces résultats comme non définitifs plutôt que négatifs.