Rapport de la Cour des comptes sur la Sécurité sociale : un diagnostic très sombre de la situation financière mais peu d’idées nouvelles

Des efforts, encore des efforts, le rapport de la Cour des comptes sur la Sécurité sociale n’est pas à conseiller aux candidats qui promettent des jours heureux en 2027. Il dresse un bilan préoccupant de la situation financière des régimes obligatoires de base. Le déficit a doublé en deux ans pour atteindre 21,6 milliards d'euros en 2025, son niveau le plus élevé depuis 2012 hors période pandémique. Trois branches se trouvent dans le rouge : l'assurance maladie, avec un déficit de 15,9 milliards d'euros, la branche vieillesse à 7,1 milliards, et pour la première fois la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Cette dégradation résulte d'une progression des recettes beaucoup trop faible (1,6 %) par rapport à la hausse des dépenses (3,6 % en moyenne), dans un contexte de masse salariale et de consommation peu dynamiques.

Les déficits supérieurs à 20 milliards par an jusqu'en 2029

Pour 2026, la loi de financement prévoit un déficit en légère diminution à 19,4 milliards d'euros, grâce notamment à des recettes nouvelles et à des transferts de l'État, les économies en dépenses restant limitées. Toutefois, la Cour souligne que ce déficit est exposé à des risques importants d'exécution. La crise géopolitique en cours pèsera sur la croissance et l'inflation, entraînant des rentrées de cotisations inférieures aux prévisions et des dépenses indexées plus élevées. La Cour estime ainsi à 3 milliards d'euros la dégradation probable du déficit pour 2026, et entre 3 et 5 milliards pour 2027. Au-delà, sans mesures supplémentaires, les déficits resteraient supérieurs à 20 milliards par an jusqu'en 2029, tandis que la dette portée par l'ACOSS pourrait atteindre 150 milliards d'euros. Face à ce constat, la Cour juge indispensable d'engager dès maintenant un plan d'action visant l'équilibre en 2030, ce qui supposerait un effort cumulé d'environ 6 milliards d'euros par an, en sus de l'effort déjà programmé de 4 milliards d’euros. Pour les magistrats de la rue Cambon, la marche supplémentaire à monter ne serait pas irréaliste au regard des efforts accomplis au cours de la décennie 2010.

Sur le plan des dépenses d'assurance maladie, l'objectif national (ONDAM) a pour la première fois depuis 2020 été respecté en 2025, avec même une légère sous-exécution de 0,5 milliard d'euros grâce à un plan d'économies mis en œuvre en cours d'année. Néanmoins, la progression des soins de ville reste soutenue, portée notamment par la forte hausse des indemnités journalières, des honoraires médicaux et dentaires revalorisés après les années d'inflation, ainsi que par la dépense de médicaments. Pour 2026, l'ONDAM a été voté en hausse de 3,3 %, rythme qui demeure nettement supérieur à celui de la richesse nationale. La Cour déplore que la régulation pluriannuelle de l'ONDAM ait perdu de son efficacité depuis la crise sanitaire, et recommande de renforcer la transparence de sa construction, de mieux articuler la trajectoire pluriannuelle avec les priorités de santé publique, et d'améliorer les leviers de régulation infra-annuels, notamment en échelonnant les revalorisations tarifaires accordées aux professionnels de santé.

Instaurer un prélèvement bancaire pour recouvrer les franchises

Le rapport consacre plusieurs chapitres à des domaines où des réformes s'avèrent nécessaires pour contenir la dépense. Il n’ouvre pas toutefois de nouvelles pistes. Sur les franchises et participations forfaitaires, dont le doublement en 2024 a porté le rendement à 2,3 milliards d'euros, la Cour note que le taux de recouvrement a fortement baissé, passant de 90 % à 78 % en dix ans. Elle recommande notamment de mettre en place un prélèvement bancaire direct et d'élargir le périmètre des actes concernés. Ce qui permettrait de générer des recettes supplémentaires de l'ordre de 1,1 milliard d'euros.

Les honoraires des dentistes parmi les plus élevés des professions médicales

Concernant les soins dentaires, dont la dépense s'élève à 15,7 milliards d'euros en 2024 et progresse plus vite que les autres soins de ville, le rapport relève l'absence d'une stratégie globale de santé bucco-dentaire. Si la réforme du 100 % santé a réduit le reste à charge des patients sur les prothèses, elle n'a pas conduit au rééquilibrage attendu en faveur des soins conservateurs. Les conventions dentaires ne contiennent aucun dispositif de régulation de la dépense, et les honoraires des chirurgiens-dentistes sont parmi les plus élevés des professions médicales libérales. La Cour recommande d'introduire des mécanismes de régulation dans les futures conventions et de renforcer les restrictions à l'installation dans les zones déjà bien dotées.

Sur les transports de patients, dont le coût a atteint 6,15 milliards d'euros en 2024, la progression est jugée excessive. Les hôpitaux prescrivent les deux tiers de ces transports sans en assumer la charge financière, ce qui ne les incite pas à la maîtrise. La Cour recommande de réformer les conditions de prise en charge, de développer le transport partagé, de transférer aux établissements hospitaliers la charge des transports liés aux sorties et aux soins itératifs, et de sécuriser la facturation par la généralisation de la géolocalisation et des systèmes électroniques certifiés.

Enfin, le rapport analyse les hospitalisations inadéquates, qu'il s'agisse d'admissions évitables ou de séjours anormalement longs. La Cour les évalue à près de 11 millions de journées, pour un surcoût net total estimé à 4,2 milliards d'euros. Elle recommande d'élaborer un plan pluriannuel de transformation de l'offre, de développer les alternatives à l'hospitalisation complète, notamment l'hospitalisation à domicile et les structures médico-sociales, et de renforcer la coopération territoriale entre établissements de santé, médecins libéraux et services sociaux. Un objectif de gain d'efficience net de 30 % en quatre ans, soit environ 1,3 milliard d'euros, est jugé atteignable.

Au total, le rapport de la Cour des comptes trace un tableau d'une sécurité sociale sous forte pression financière structurelle, dont le redressement exigera des réformes durables, portant à la fois sur la maîtrise des dépenses et sur l'augmentation des recettes, dans un contexte macroéconomique qui rend l'exercice encore plus difficile.