Qualité des soins : la Cour des Comptes appelle à un sursaut

La cour des comptes est loin de partager le satisfecit que s’était décernée la HAS en février dernier avec cette statistique étonnante : 90% des établissements de santé prodigueraient des soins de qualité LIEN Le constat établi par les sages de la rue Cambon appelle plutôt à un sursaut.  Les événements indésirables liés à une qualité incertaine des soins touchent annuellement plusieurs milliers de patients, avec des conséquences parfois irréversibles.

La Cour des comptes, dans cette évaluation approfondie centrée sur l'activité médecine-chirurgie-obstétrique — soit 95 % des hospitalisations —, ne se contente pas de dénoncer des dysfonctionnements. Elle chiffre aussi le coût de l'inaction. Sur la base de données de l'OCDE, la réparation des préjudices évitables représenterait plus de 11 milliards d'euros par an. Les soins inutiles ou à faible valeur ajoutée ajouteraient 22 milliards supplémentaires à la facture. Et les seules infections nosocomiales — responsables d'environ 4 000 décès directs annuels, soit davantage que la mortalité routière — génèrent entre 2,2 et 5,2 milliards d'euros de dépenses. Des sommes vertigineuses qui appellent à une refonte de la politique qualité.

Des incidents graves massivement sous-déclarés

Premier constat accablant du rapport : les événements indésirables graves survenant lors d'hospitalisations font l'objet d'une sous-déclaration massive. Pourtant, l'obligation légale de les signaler existe depuis 2004. Les magistrats estiment qu'entre 160 000 et 375 000 incidents de cette nature — décès inattendus, mises en jeu du pronostic vital, déficits fonctionnels permanents — surviennent chaque année dans les hôpitaux français. Or, seuls 7 200 ont été déclarés en 2024. Un écart abyssal qui prive les autorités sanitaires d'une vision réelle de la situation.

La Haute Autorité de santé (HAS), chargée depuis 2017 de réaliser un bilan annuel de ces événements, ne reçoit elle-même que des informations incomplètes. Le suivi des infections nosocomiales souffre des mêmes lacunes. Face à ce déni collectif, la Cour recommande d'instaurer dès 2027 un dispositif de sanctions financières pour les établissements qui ne respecteraient pas leur obligation déclarative, sur la base du contrôle d'un échantillon représentatif de dossiers patients. Une mesure jugée indispensable pour rompre avec une culture du silence qui perdure depuis des décennies.

Une certification et des indicateurs perfectibles

La certification des établissements de santé, instrument central de la politique qualité, a certes progressé depuis sa création. Mais la Cour juge qu'elle ne repose pas suffisamment sur une approche reposant sur les risques. Surtout, ses effets concrets sur la qualité des soins restent difficiles à mesurer.

Même critique du côté des indicateurs : trop nombreux, trop concentrés sur les processus hospitaliers, ils négligent les impacts réels pour les patients. À titre d'exemple, l'indicateur mesurant la qualité de la lettre de liaison remise au patient à sa sortie — document qui réduit pourtant significativement les risques de réhospitalisation précoce et d'erreur médicamenteuse — affiche des résultats particulièrement faibles. Surtout, ces indicateurs sont utilisés de manière fragmentaire : les résultats des établissements ne sont que partiellement rendus publics, empêchant les patients de faire des choix éclairés.

La plateforme Qualiscope, principale source d'information publique sur la qualité des soins, demeure méconnue tant des patients que des soignants. Quant aux dispositifs financiers censés inciter les établissements à progresser, ils sont jugés trop complexes, peu attractifs et insuffisamment coordonnés. La Cour appelle à une rationalisation de toute la politique d'indicateurs sous l'égide de la HAS, avec une liste stabilisée imposée annuellement à chaque établissement.

Une pertinence des soins trop peu pris en compte

Au-delà de la mesure, c'est la capacité réelle de la politique à améliorer la qualité des soins que la Cour interroge — et son verdict est particulièrement sévère. Les dispositifs en place sont encore trop centrés sur l'analyse des processus, au détriment des logiques de résultat et de pertinence des soins, pourtant davantage développées à l'étranger. C’est là le constat le plus saisissant du rapport avec une fois encore un retard français si l’on compare l’Hexagone à d’autres pays de l’OCDE.  

La notion de pertinence — prodiguer le bon soin, au bon patient, au bon moment — est encore abordée principalement sous un angle médico-économique en France, sans véritable cohérence dans son pilotage. Pourtant, elle est centrale pour couvrir l'ensemble des enjeux de qualité.

La chirurgie ambulatoire, qui présente de nombreux avantages en termes de qualité et de satisfaction patient, doit selon la Cour faire l'objet d'un suivi renforcé, notamment concernant les infections nosocomiales et les conditions de sortie. La prise en charge médicamenteuse reste elle aussi porteuse de risques, dans un contexte de recours trop limité à la pharmacie clinique et d'absence d'une liste nationale des médicaments à risque.  

Autre angle mort : le lien entre volume d'activité et qualité des soins. Pour certaines procédures lourdes — chirurgie bariatrique, chirurgie du cancer de l'ovaire —, la Cour établit clairement que les établissements à faible volume exposent davantage leurs patients à des réadmissions et à une mortalité plus élevée. Or les seuils d'activité réglementaires ne sont pas atteints dans de nombreux établissements, soulevant de sérieuses questions sur l'opportunité de maintenir certaines autorisations. Le rapport cite des chiffres établis par la direction générale de l’offre de soins qui a conduit un recensement en novembre 2025 auprès des ARS pour connaître les autorisations dérogeant aux seuils. Sur neuf ARS ayant répondu, 46 établissements de santé bénéficient de 53 dérogations pour une activité soumise à seuil. Parmi ces dérogations, 47 ont été prises du fait de la distance des autres offres sur le territoire concerné : 9 pour la chirurgie oncologique, 11 pour la radiothérapie externe, 20 pour les maternités, cinq pour la cardiologie interventionnelle, une pour la neurochirurgie et une pour la neuroradiologie interventionnelle. La Cour s’est penchée plus précisément sur le cancer de l’ovaire : « Un décret fixe désormais le seuil à au moins 20 interventions de chirurgie de réduction complète (cytoréduction) par an et par établissement en plus du nombre minimum d’interventions de chirurgie oncologique gynécologique (seuil dit renforcé). Alors que ce décret devait être appliqué dès juin 2023, il ressort de l’observation de la Cour qu’en 2024, 244 établissements réalisent entre un et 19 séjours pour de telles interventions chirurgicales ». Une fois encore, cet exemple illustre le fossé entre les intentions et les actes.  

Le patient, encore trop peu acteur de sa propre prise en charge

Sur la question de la culture qualité et de la place du patient, la Cour nuance son jugement sans pour autant se montrer optimiste. Si le questionnaire e-Satis permet de mesurer la satisfaction des patients hospitalisés, son taux de réponse reste trop faible pour être représentatif. Surtout, la France accuse un retard important dans le déploiement des indicateurs dits PROMs — les résultats des soins rapportés directement par les patients : symptômes ressentis, capacités fonctionnelles, qualité de vie. Ces outils, reconnus comme bénéfiques tant par les patients que par les soignants, restent embryonnaires dans la plupart des établissements.

Le concept de « patient partenaire » — le patient chronique qui aide d'autres malades ou intervient dans la formation médicale — suscite un intérêt croissant, mais son développement reste inégal selon les établissements. La Cour préconise d'en assurer un déploiement harmonieux sur l'ensemble du territoire.

Par ailleurs, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) reste méconnu des victimes. La Cour appelle les établissements à mieux communiquer sur cette procédure amiable, et plaide pour une véritable médiation dans le traitement des différends entre patients et professionnels.

Une formation et une gouvernance à refonder

La culture qualité progresse dans les hôpitaux, mais insuffisamment. Les magistrats pointent notamment la faiblesse de la formation initiale : les connaissances relatives à la qualité et à la sécurité des soins représentent moins de 2 % des attendus lors des examens terminaux du deuxième cycle de médecine. Une aberration au regard des enjeux, à laquelle la Cour entend remédier en recommandant la création d'une unité d'enseignement obligatoire dès le premier cycle.

Le dispositif d'accréditation volontaire des médecins proposé par la HAS, peu mobilisé et limité à quelques spécialités à risque, devrait selon la Cour évoluer vers une accréditation d'équipe pluriprofessionnelle, plus en phase avec la réalité du travail hospitalier.

Enfin, et c'est sans doute la recommandation la plus structurante du rapport : la France manque d'une gouvernance nationale claire pour piloter sa politique qualité. Trop d'acteurs aux compétences qui se chevauchent, pas de document stratégique formalisé, pas d'instance de coordination identifiée. La Cour préconise la mise en place dès 2026 d'une instance nationale de pilotage avec une administration chef de file, chargée d'élaborer et de suivre une stratégie pluriannuelle intégrant la pertinence des soins et la place du patient.

Onze recommandations au total, dont la plupart sont attendues pour 2026 ou 2027. Un calendrier serré pour un chantier immense, mais dont l'urgence — humaine et financière — est partagée par tous les acteurs.

On peut toutefois s’étonner que cet appel à la mobilisation soit lancé par des magistrats et non par des médecins…