Infarctus du myocarde stenté : vers une désescalade précoce du traitement antiagrégant ?

Deux essais randomisés récents, TARGET-FIRST et NEO-MINDSET, apportent des données contrastées sur la possibilité de réduire la durée de la double antiagrégation plaquettaire après infarctus du myocarde traité par stent actif de nouvelle génération. Si un arrêt précoce de l’aspirine après un mois semble sûr dans une population sélectionnée à faible risque, l’interruption immédiate expose à un excès d’événements ischémiques.

L’arrivée des stents actifs a profondément modifié le traitement de la maladie coronaire en réduisant les resténoses, mais les complications thrombotiques tardives des premières générations ont conduit à recommander une double antiagrégation plaquettaire prolongée, en particulier après un syndrome coronaire aigu. Si cette stratégie réduit efficacement le risque ischémique, elle accroît celui des complications hémorragiques, parfois graves, y compris chez les patients non considérés comme fragiles. Avec l’amélioration des plateformes de stents et leur meilleure biocompatibilité, la question de raccourcir la durée de la bithérapie est désormais ouverte, notamment pour privilégier une monothérapie par inhibiteur de P2Y12. Présenté à l’ESC 2025 et publié dans le New England Journal of Medicine, l’essai TARGET-FIRST, conduit dans 40 centres européens et incluant 1942 patients après infarctus traité par revascularisation complète et contemporaine, montre que l’arrêt de l’aspirine après un mois avec poursuite d’un inhibiteur de P2Y12 seul n’est pas inférieur à une bithérapie poursuivie 11 mois supplémentaires : 2,1 % d’événements cardiovasculaires majeurs versus 2,2 %. Surtout, la réduction des saignements cliniquement pertinents est significative (2,6 % vs 5,6 %, HR 0,46 ; p = 0,002).

Résultats contrastés selon le moment de la désescalade

Les résultats sont moins favorables lorsque l’aspirine est arrêtée immédiatement après l’angioplastie. Également à l’ESC 2025 et publié dans le New England Journal of Medicine, l’essai brésilien NEO-MINDSET a randomisé 3410 patients hospitalisés pour syndrome coronaire aigu dans les 4 jours suivant l’angioplastie réussie. La monothérapie précoce par ticagrélor ou prasugrel n’a pas démontré sa non-infériorité vis-à-vis de la bithérapie : le taux combiné de décès, infarctus, AVC ou revascularisation en urgence à 12 mois est de 7,0 % sous monothérapie contre 5,5 % sous bithérapie (différence absolue +1,47 %, IC à 95 % −0,16 à 3,10).

L’excès d’événements ischémiques est particulièrement marqué durant les premières semaines, avec un taux accru de thromboses de stent (12 versus 4). En revanche, les saignements majeurs ou cliniquement pertinents sont significativement réduits (2,0 % contre 4,9 %). Ces données soulignent le rôle protecteur crucial de l’association aspirine + inhibiteur de P2Y12 en phase très précoce post-infarctus, période de forte activation plaquettaire.

Le défi de réduire les saignements sans accroître le risque thrombotique

Ces deux essais randomisés ouverts illustrent l’impact du moment choisi pour interrompre l’aspirine. TARGET-FIRST a sélectionné une population européenne à faible risque, avec revascularisation complète dans les 7 jours et absence d’événement précoce, offrant un cadre favorable à la désescalade. À l’inverse, NEO-MINDSET a inclus un spectre plus large de patients avec SCA, souvent pluritronculaires, exposant à un risque ischémique résiduel plus important. Ces différences méthodologiques peuvent expliquer en partie les divergences de résultats et limitent leur extrapolation à la pratique générale.

Selon les auteurs et un commentaire d’expert, le message clé est que la monothérapie avec les nouveaux inhibiteurs de P2Y12 peut être envisagée après un mois de bithérapie chez des patients bien sélectionnés, avec un stent de nouvelle génération et un faible risque ischémique. L’arrêt immédiat de l’aspirine ne peut pas en revanche être recommandé dans la phase aiguë de l’infarctus. Des travaux complémentaires devront préciser les critères de sélection, l’équilibre entre bénéfice hémorragique et risque thrombotique, et l’impact sur les sous-groupes à risque plus élevé.