Insuffisance coronaire : l’aspirine inutile et dangereuse en cas d’anticoagulant

Chez les patients porteurs d’un stent et nécessitant une anticoagulation au long cours, l’essai AQUATIC montre que l’ajout d’aspirine ne réduit pas les événements ischémiques, mais augmente la mortalité et les saignements. L’anticoagulation seule s’impose désormais comme la stratégie de référence.

La prise en charge de la l’insuffisance coronaire chronique repose depuis des décennies sur l’aspirine en prévention secondaire. Mais la situation est plus complexe chez les patients recevant une anticoagulation orale au long cours, le plus souvent pour fibrillation atriale. La coexistence d’un risque athérothrombotique élevé et d’un risque hémorragique majeur rend l’équilibre thérapeutique délicat.

C’est dans ce contexte qu’a été conçu l’essai français AQUATIC, comparant l’association aspirine–anticoagulant à l’anticoagulation seule chez des patients coronariens stentés, au haut risque résiduel. Il est publié dans le New England Journal of Medicine. Après un suivi médian de 2,2 ans, le message est clair : l’ajout d’aspirine augmente significativement le risque d’événements cardiovasculaires majeurs (16,9 % vs 12,1 % ; HR ajusté 1,53 ; IC à 95 % 1,07–2,18 ; p=0,02) et surtout la mortalité toutes causes (13,4 % vs 8,4 % ; HR 1,72 ; IC à 95 % 1,14–2,58 ; p=0,01). L’essai a dû être interrompu précocement pour surmortalité dans le bras aspirine.

Un paradigme remis en cause par AQUATIC

Le signal de danger est renforcé par une majoration nette des saignements majeurs : 10,2 % dans le bras aspirine contre 3,4 % sous placebo (HR 3,35 ; IC à 95 % 1,87–6,00 ; p<0,001). Aucun bénéfice n’a été observé sur la prévention des récidives ischémiques, y compris la thrombose très tardive de stent, observée une fois dans chaque groupe seulement. Le nombre total d’événements graves était plus élevé avec aspirine (467 vs 395). Fait notable, même dans cette population particulièrement à risque (>70 % des patients avec antécédent d’infarctus, 100 % avec stent coronaire) l’association thérapeutique ne réduit pas les complications thrombotiques.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Le sur-risque hémorragique se traduit logiquement par un excès de mortalité, confirmant l’impact pronostique péjoratif des saignements majeurs. Ces résultats prolongent ceux d’essais antérieurs (AFIRE, EPIC-CAD, PRAEDO-AF), mais concernent ici une population européenne très à haut risque, où l’incidence d’événements ischémiques était sept à huit fois plus élevée que dans les études asiatiques. L’absence de bénéfice clinique de l’aspirine apparaît donc robuste, indépendamment du risque athérothrombotique de base.

Méthodologie, portée clinique et perspectives

L’essai AQUATIC est un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, conduit dans 51 centres français. Il a inclus 872 patients recevant une anticoagulation orale approuvée (60 % apixaban, 25 % rivaroxaban, 5 % dabigatran, 10 % AVK), tous avec antécédent de stenting et haut risque coronarien. L’arrêt prématuré sur recommandation du comité indépendant de surveillance des données limite la puissance statistique, mais le signal en défaveur de l’aspirine est net et cohérent. Quelques limites subsistent : inclusion exclusivement en France, sous-représentation féminine, ralentissement de l’enrôlement lié à la pandémie de COVID-19. Néanmoins, la rigueur méthodologique (double aveugle, monitoring centralisé) renforce la solidité des conclusions.

Selon les auteurs, le message est décisif : chez les patients coronariens stentés, sous anticoagulation au long cours, l’aspirine n’apporte aucun bénéfice et accroît à la fois le risque hémorragique et la mortalité. Ces données devraient inciter à simplifier les stratégies antithrombotiques, en limitant l’association à des situations aiguës ou transitoires. Les perspectives de recherche portent désormais sur l’individualisation des schémas, l’identification des rares profils qui pourraient encore bénéficier d’une bithérapie, et l’évaluation en vie réelle de l’abandon de l’aspirine dans cette population complexe.