Thrombose veineuse provoquée : un AOD demi-dose réduit les récidives en cas de facteur de risque persistant

La prolongation au-delà de 3 mois du traitement anticoagulant par apixaban à faible dose réduit significativement les récidives de thrombose veineuse après un événement dit « provoqué », lorsque des facteurs de risque persistants sont présents. Ces résultats invitent à repenser la dichotomie classique « provoqué/non provoqué ».

Traditionnellement, une thrombose veineuse (VTE) survenue après un facteur déclenchant transitoire (chirurgie, immobilisation, traumatisme) était traitée trois mois, puis l’anticoagulation arrêtée. Cette approche repose sur l’idée que le risque de récidive est faible une fois le facteur déclenchant disparu, contrairement aux VTE « non provoquées » où le risque annuel atteint 6 à 10 % et justifie souvent un traitement prolongé. Pourtant, un sous-groupe de patients souffre à la fois d’un facteur déclenchant transitoire et d’un facteur de risque persistant (obésité, pathologie pulmonaire chronique ou maladie auto-immune) rendant incertaine la durée optimale d’anticoagulation.

Présenté à l’ESC 2025 et publié dans le New England Journal of Medicine, l’essai HI-PRO (Extended-Duration Low-Intensity Apixaban to Prevent Recurrence in High-Risk Patients with Provoked VTE) évalue précisément cette question. Chez 600 patients avec thrombose veineuse provoquée (âge moyen 59,5 ans, 57 % de femmes) ayant terminé trois mois d’anticoagulation initiale, l’apixaban à faible dose (2,5 mg x 2/j pendant 12 mois) réduit de manière spectaculaire le risque de récidive symptomatique : 1,3 % sous apixaban contre 10 % sous placebo (HR 0,13 ; IC à 95 % 0,04–0,36 ; p < 0,001).

Repenser la durée du traitement après une VTE provoquée

Le bénéfice observé sur le critère principal se double d’une tendance favorable sur la mortalité globale : un décès dans le groupe apixaban contre trois dans le groupe placebo, sans cause cardiovasculaire ni hémorragique.

Le profil de tolérance reste rassurant : un seul épisode de saignement majeur sous apixaban et aucun sous placebo. En revanche, les saignements cliniquement pertinents non majeurs sont plus fréquents sous apixaban (4,8 % vs 1,7 % ; HR 2,68 ; p = 0,06). Les effets indésirables non hémorragiques sont rares et similaires dans les deux groupes (2 %).

L’élément le plus marquant de l’étude reste toutefois l’incidence élevée inattendue de récidives dans le bras placebo, proche de celle habituellement rapportée dans les thrombose non provoquées. Ce constat reflète probablement la définition large et hétérogène des facteurs « provoquants », souvent mineurs (voyage prolongé, maladie non hospitalisée), qui s’ajoutaient à des facteurs de risques chroniques. Ainsi, 20 % des participants avaient déjà un antécédent de thrombose.

Une étude pragmatique aux implications cliniques fortes

Le HI-PRO trial est un essai randomisé, en double aveugle, monocentrique. Si cette méthodologie garantit une attribution rigoureuse et un suivi prospectif, la généralisabilité peut être limitée par l’implication majoritaire de quelques cliniciens recruteurs et par l’absence de définitions standardisées des facteurs déclenchants. Toutefois, cette hétérogénéité reflète la réalité de la pratique quotidienne, où la catégorisation « provoquée/non provoquée » reste floue et sujette à interprétation.

Selon un éditorial associé, l’étude souligne la nécessité de dépasser cette dichotomie simpliste pour intégrer dans la décision la nature des facteurs déclenchants, la persistance des facteurs de risques chroniques, le profil hémorragique et les préférences du patient. En pratique, ces données militent pour envisager un traitement prolongé, à faible dose, chez les patients ayant une VTE « provoquée » mais associée à des comorbidités persistantes.

Les recherches futures devront valider des modèles de stratification plus précis, fondés sur des définitions homogènes des facteurs déclenchants, afin de cibler les patients pour lesquels le rapport bénéfice/risque d’une anticoagulation prolongée est maximal.