Asthme léger : LABA-corticoïde inhalé à la demande réduisent de moitié le risque d’exacerbations sévères

Les patients qui ont un asthme dit léger restent exposés à des exacerbations graves bien que leurs symptômes soient peu fréquents. Dans l’essai BATURA, en vie réelle, l’utilisation à la demande d’un inhalateur dose fixe associant LABA et corticoïde diminue de moitié la survenue d’exacerbations sévères par rapport à l’albutérol seul.

L’idée que l’asthme léger est dénué de risque est contredite par les données de mortalité et d’hospitalisation, près d’un tiers des événements graves étant rapportés chez des patients ne prenant qu’un bronchodilatateur de secours. Le recours exclusif aux bêta-2 agonistes de courte durée d’action ne traite pas l’inflammation bronchique sous-jacente et prolonge la fenêtre de vulnérabilité. Sur la base de ce constat, les recommandations GINA ont abandonné l’option SABA seul et préconisent un traitement de secours combinant bronchodilatateur à action rapide et corticoïde inhalé.

BATURA visait à démontrer en vraie vie la supériorité clinique d’un inhalateur pressurisé albutérol-budésonide chez des patients dont l’asthme restait insuffisamment contrôlé malgré un traitement considéré comme adapté au stade léger. Selon les résultats présentés au congrès annuel de l’American Thoracique Association et publiés dans le New England Journal of Medicine, au terme d’un suivi médian de cinquante-deux semaines, une exacerbation sévère est survenue chez 5,1 % des participants recevant l’association contre 9,1 % sous albutérol seul, soit un rapport de risque instantané de 0,53 (IC à 95 % 0,39-0,73 ; p < 0,001). Ces résultats ont conduit au déclenchement du critère d’arrêt anticipé pour bénéfice.

Résultats cohérents selon les sous-groupes

Au-delà du critère primaire, le schéma d’association divise par deux le taux annualisé d’exacerbations sévères (0,15 versus 0,32) et réduit de 63 % l’exposition cumulée aux corticoïdes oraux, indicateur majeur de morbidité iatrogène. L’efficacité relative est restée constante dans les analyses en intention de traiter et dans les sous-groupes utilisant ou non déjà un corticoïde inhalé faible dose ou un antileucotriène.

La tolérance est comparable entre groupes : la fréquence des événements indésirables est restée basse, sans signal d’imprégnation corticoïde systémique. Seuls les effets locaux liés aux corticoïdes (dysphonie, candidose buccale) ont été légèrement plus fréquents chez les sujets recevant jusque-là un SABA seul, témoignant de l’introduction d’un corticoïde inhalé. Les taux d’arrêt pour effet indésirable ont été inférieurs à 3 % dans chaque bras.

Une large étude randomisée en vie réelle avec des résultats transposables

BATURA se distingue par une méthodologie entièrement dématérialisée : inclusion, randomisation, délivrance du traitement, recueil des exacerbations et consultations virtuelles ont été réalisés sans déplacement, ce qui a permis de recruter une cohorte large et éclectique, majoritairement via les réseaux sociaux. Cette approche favorise la transposabilité aux structures de soins primaires où la spirométrie reste peu pratiquée.

La contrepartie réside dans un taux de perte de suivi proche de 20 % et l’absence de données fonctionnelles ou inflammatoires, éléments qui auraient affiné la caractérisation phénotypique et les facteurs prédictifs de réponse. Par ailleurs, plus de 97 % des participants avaient plus de dix-huit ans, limitant l’extrapolation aux adolescents et, a fortiori, aux enfants. Enfin, l’arrêt anticipé sur supériorité pourrait majorer l’effet estimé et réduit l’accumulation de données de sécurité à long terme.

Un confortement des recommandations internationales

Selon les auteurs, ces résultats confortent la place d’un traitement de secours associant bronchodilatateur rapide et corticoïde inhalé dès le stade de l’asthme léger, conformément aux recommandations internationales. Dans la pratique, proposer dès le diagnostic un inhalateur fixe albutérol-budésonide permettrait de coupler soulagement immédiat et traitement anti-inflammatoire, de réduire les recours aux corticoïdes systémiques et, potentiellement, les passages aux urgences.

Les prochaines études devront préciser la valeur du concept chez l’adolescent, mesurer l’effet sur la fonction respiratoire et évaluer l’adhésion en conditions réelles, notamment comparée aux associations budésonide-formotérol déjà utilisées en entretien. L’essor des essais décentralisés ouvre par ailleurs de nouvelles perspectives pour étudier rapidement et à large échelle les stratégies innovantes qui pourraient transformer la prise en charge de l’asthme léger mais non sans risque.