Diabète de type 2 : que valent les différentes bithérapies pour la fonction rénale ?

Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale chronique dans le monde, et la maladie rénale chronique est un facteur majeur de morbi-mortalité chez les patients diabétiques. Il a déjà été démontré qu’améliorer l’équilibre glycémique permet de limiter la dégradation de la fonction rénale des patients diabétiques. Les effets propres des différents traitements anti-diabétiques - indépendamment de la glycémie obtenue - sur l’évolution rénale, restent méconnus.

Dans cette étude, les auteurs comparent l’impact de l’ajout à la metformine d’un inhibiteur de la DPP-IV, d’un agoniste au récepteur du GLP1, d’un sulfamide hypoglycémiant ou d’une insuline basale sur la fonction rénale. A noter que les inhibiteurs de SGLT2 n’étaient pas encore commercialisés au début de l’étude.

Une focale sur l’évolution des paramètres rénaux

Plus de 5 000 patients provenant de 36 centres ont été randomisés entre ces 4 traitements. Pour cela ils devaient avoir moins de 10 ans de diabète, une HbA1c entre 6,8 et 8,5 %, aucune complication cardiaque ni rénale, et être sous metformine seule.

Au total, il s’agissait à 64 % d’hommes, d’un âge et d’un IMC moyens de 57 ans (+/- 10) et 34 kg/m² (+/-7), ayant été suivi pendant une période moyenne de 4,2 ans (+/-2,7).  Dans le plan d’analyse statistique deux co-critères primaires d’évaluation avaient été spécifiés : d’abord l’inflexion de la courbe de décroissance du DFG entre la 1^ère année et le reste du suivi, et ensuite un critère composite comprenant une progression de stade de l’albuminurie, une mise en dialyse, une transplantation rénale et un décès de cause rénale.

À glycémies égales, aucune molécule ne fait mieux que les autres

En moyenne, l’hémoglobine glyquée au cours du suivi était de 7,2 % (+/-1,2) et la pente de décroissance du DFG était de -1,82 mL/min/1,73 m2 par an (−1,90 to −1,74) pour l’ensemble des participants, sans différence entre les 4 sous-groupes de traitement. De même, il n’a pas été mis en évidence de différence d’inflexion de la pente de décroissance du DFG entre la 1^ère année et le reste du suivi entre les 4 sous-groupes (p = 0,61). Enfin, le critère composite survenait au cours du suivi chez environ 10 % des patients de chaque groupe, dans plus de 80 % des cas, il consistait en un passage d’une albuminurie normale à une microalbuminurie, sans différence de fréquence entre les 4 bithérapies (p = 0,56).

Chez les patients diabétiques sans atteinte rénale et sous metformine seule, le choix de la molécule à ajouter à la metformine ne conditionne pas l’évolution rénale du patient, qu’il s’agisse d’une insuline basale, d’un inhibiteur de la DPP-IV, d’un agoniste du récepteur au GLP1 ou d’un sulfamide hypoglycémiant. Il sera intéressant de refaire les analyses après une durée de suivi plus longue. L’étude ayant été menée entre 2013 et 2017, elle n’a pas inclus les inhibiteurs de SGLT2 dont on connait par ailleurs l’effet bénéfique rénale significatif.