Sténose carotidienne serrée asymptomatique : endartériectomie et stenting font jeu égal

Chez les patients ayant une sténose carotidienne serrée asymptomatique, sous traitement médical optimal et relevant d’une indication à un geste de revascularisation, faut-il opter plutôt pour un geste chirurgical (endartériectomie) ou un stenting carotidien ?

Les deux stratégies donnent des résultats équivalents quant au risque procédural et celui d’AVC à 5 ans, conclut l’étude ACST-2, dont les résultats ont été présentés lors du congrès virtuel de la Société européenne de cardiologie et publiés simultanément dans le Lancet.  

Plus de 3600 patients inclus dans 130 centres

L’endartériectomie comme le stenting carotidien permettent de restaurer le flux sanguin, et, selon les données d’un registre allemand, les deux procédures exposent toutes les deux à un risque d’AVC invalidant ou de décès de l’ordre de 1%. Les registres ne permettent toutefois pas de comparer l’impact à long terme des deux stratégies, ce qui a conduit à mettre en place un essai multicentrique randomisé, ACST-2.

Celui-ci a comparé directement chirurgie et stenting sur une cohorte de 3625 patients, âgés en moyenne de 70 ans (70 % d’hommes 30 % de diabétiques). Ces patients présentaient une sténose serrée de la carotide (plus de 60 %) uni ou bilatérale et n’avaient eu aucun symptôme neurologique en lien avec la sténose dans les 6 mois précédents l’inclusion.

Les auteurs de ce travail ont ensuite analysé le risque d’AVC invalidant (persistance des symptômes à 6 mois avec un score de Rankin modifié de 3 à 5) et de décès à 30 jours, puis tous les ans pendant 5 ans. Le risque procédural (AVC invalidant ou décès dans les 30 jours) a été comparable dans les deux bras : 1% pour la chirurgie ouverte, 0,9% pour le stenting.

Au terme des 5 ans de suivi, le risque d’AVC invalidant ou de décès a été également comparable dans les deux groupes de patients : 3,5% pour la chirurgie et 3,4% pour le stenting en prenant en compte le risque procédural, et de 2,5% dans les deux groupes de patients si l’on exclut le risque procédural.

Un excès de 1 à 2% d’AVC mineurs

Les deux approches apparaissent donc équivalentes, réserve faite d’un excès d’AVC mineurs (n’ayant pas entraîné d’incapacité à réaliser les activités antérieures) survenus chez les patients du groupe stenting : 23 AVC mRS 1 vs 15 après chirurgie et 16 AVC mRS 0 vs 5 après chirurgie au moment de la procédure.

Au total, en prenant en compte tous les types d’AVC, le risque à 5 ans d’AVC ou de décès est de 5,3% avec le stenting et de 4,5% avec l’endartériectomie, différence non significative (RR 1,16, IC 95% 0,86-1,57 ,  p = 0,33).

Des données à 10 ans

L’impact des deux procédures sur le risque d’AVC invalidant et de décès est donc équivalent. « Cette étude n’avait pas pour objectif d’analyser la pertinence de l’indication à un geste de revascularisation », a insisté le Pr Alison Halliday, l’un des investigateurs de l’étude (Université d’Oxford au Royaume-Uni), lors de la présentation des résultats.

Des essais antérieurs ont montré que l’endartériectomie permettait de réduire de moitié le risque d’AVC et de décès à long terme comparativement au traitement médical seul. On attend désormais des données à plus long terme, les patients inclus dans l’étude ACST-2 devraient en effet être suivis jusqu’à 10 ans.