Angioplastie : une utilisation préventive pour certaines lésions à risque

L’intervention coronarienne percutanée (ICP) associée à un traitement médical optimal a-t-elle une efficacité supérieure au traitement médical seul en cas de lésions coronariennes athérosclérotiques vulnérables non obstructives ?

C’est la question à laquelle l’équipe des Prs Seung-Jung Park et Gregg W. Stone ont répondu favorablement, alors que les recommandations actuelles ne préconisent pas de les traiter par ICP puisque relativement bénignes et non associées à une ischémie.

Une étude multicentrique, contrôlée et randomisée...

L’étude PREVENT, contrôlée, ouverte, multicentrique et randomisée est, selon le Dr Gregg W.Stone, le premier essai randomisé consacré au traitement des plaques vulnérables non obstructives et à l’impact sur la survenue d’évènements indésirables cardiaques. Les résultats ont été présentés lors de l’édition 2024 du congrès de l'American College of Cardiology (ACC).

Cette étude a cherché à déterminer si l'ICP effectuée sur les plaques vulnérables (riches en lipides et associées à un risque de thrombose et embol) ne limitant pas l'écoulement sanguin améliore les résultats cliniques par rapport à un traitement médical optimal seul.

Elle a été réalisée dans 15 hôpitaux de recherche dans 4 pays (Corée du sud, Japon, Taïwan et Nouvelle-Zélande) et à partir de 1606 patients présentant des plaques coronaires vulnérables non obstructives (lésions supérieures à 50 % en angiographie, réserve de flux fractionnel > 0-80). 

…avec une assignation aléatoire

Ces patients ont été randomisés dans 2 groupes (1:1) bénéficiant chacun soit d’une ICP associée à un traitement médical optimal (n=803), soit d’un traitement médical optimal seul (n=803). Parmi eux, 1177 (73%) étaient des hommes et 429 (27%) des femmes.

Après l’ICP, les patients ont reçu un double traitement antiplaquettaire pendant 6 ou 8 mois. Le traitement médical optimal pour les deux groupes comprenait des modifications du mode de vie et un traitement médical intensif, selon les recommandations de prévention secondaire. Un traitement par statines à haute dose était fortement recommandé, mais non obligatoire.

Le critère de jugement principal à 2 ans était la défaillance du vaisseau ciblé avec un composite de décès d'origine cardiaque, d'infarctus du myocarde dans le vaisseau cible, de revascularisation de ce même vaisseau due à l'ischémie ou d'hospitalisation pour angor instable ou progressif.

Le suivi a été effectué annuellement jusqu’à 2 ans avec une évaluation du critère principal a été réalisé chez 1556 (97%) patients (groupe intervention coronarienne percutanée avec traitement médical n=780 ; groupe traitement médical optimal n=776).
 

Des résultats très encourageants

Le critère principal est survenu, à 2 ans, chez 3 (0-4%) patients dans le groupe intervention coronarienne percutanée avec traitement médical et 27 (3-4%) patients dans le groupe traitement médical seul.

Il n’y a pas eu de différence significative concernant les événements indésirables graves dans les 2 groupes : 4 (0-5%) contre 10 (1-3%) patients sont décédés et 9 (1-1%) contre 13 (1-3%) patients ont eu un infarctus du myocarde.

L’angioplastie préventive des plaques vulnérables mais ne limitant pas l'écoulement améliore donc les résultats cliniques par rapport au traitement médical optimal seul. L’élargissement des indications de l’ICP vers une inclusion des patients porteurs de plaques vulnérables à haut risque mais non obstructives pourrait voir le jour. Mais PREVENT étant le premier essai de grande envergure à ce sujet, il est nécessaire d’envisager d’autres études pour confirmer le bienfondé de l’utilisation préventive de l’ICP dans ce cas.