Angioplastie avec stent sous anticoagulants : le traitement est clarifié

Comment gérer le traitement antithrombotique en cas d’angioplastie avec mise en place d’un stent chez un patient recevant déjà un traitement anticoagulant au long cours pour une fibrillation atriale ou une maladie thrombo-embolique veineuse ?

Qu’il s’agisse d’un syndrome coronaire aigu, ou d’une angioplastie en situation stable, les recommandations préconisaient jusqu’alors une trithérapie associant l’anticoagulant à la posologie habituelle, avec un INR cible entre 2 et 3, de l’aspirine et du clopidogrel pour une durée jusqu’à 6 mois.

Risque hémorragique accru avec une trithérapie

Suite à la mise en évidence d’un risque hémorragique accru avec cette trithérapie, risque pouvant être réduit en supprimant l’aspirine, de nombreuses études ont été menées afin d’évaluer différents protocoles, tenant compte du type d’anticoagulant oral utilisé (AVK ou anticoagulant oral direct, AOD), du type de stent, du contexte clinique (syndrome coronaire aigue ou maladie stable) du risque hémorragique…

Etudes dont les résultats ont conduit à faire des recommandations relativement complexes et pas toujours évidentes appliquer en pratique.   

Une simplification

Les recommandations 2020 sont marquées par une simplification. Elles indiquent que de façon générale, le recours à une bithérapie associant un anticoagulant oral (préférentiellement par un AOD) et un inhibiteur du P2Y12 (préférentiellement le clopidogrel) expose à un moindre risque de saignements majeurs, dont les hémorragies intracrâniennes, que la trithérapie.

Mais que chez certains patients en FA à risque élevé d’événement ischémique, l’ajout d’aspirine pour une courte durée, de moins d’une semaine après l’angioplastie, peut être indiquée. « Un schéma beaucoup plus simple, cohérent et qui fait sens », souligne le Pr François Schiele, chef du service de cardiologie du CHU de Besançon.  

Selon le score HAS-BLED

Ainsi, en pratique, l’anticoagulant n’est pas modifié et le traitement antiplaquettaire est modulé en fonction du risque hémorragique, qui s’apprécie sur des critères cliniques et notamment le score HAS-BLED. Si ce score est ≥ 3, la durée du traitement antiplaquettaire est réduite et l’aspirine ne fait pas partie de l’ordonnance de sortie.

La durée de la bithérapie par AOD (ou AVK en cas de contre-indication) et clopidogrel sera modulée en fonction du risque hémorragique et du risque thrombotique. Chez les patients à haut risque hémorragique le retour à une monothérapie par AOD sera plus rapide, alors que chez ceux à haut risque thrombotique, la bithérapie AOD et clopidogrel sera poursuivie pendant un an, avant de revenir à au traitement anticoagulant seul.