Risque cardiovasculaire : l’apo-B en est un meilleur reflet que le LDL-cholestérol

Cela fait maintenant plus de 40 ans que l’on connaît l’intérêt de l'apo-B pour la prédiction du risque athérogène au cours des dyslipidémies. Le piégeage des particules d'apo-B dans la paroi artérielle est la cause fondamentale de l'athérosclérose et le nombre de particules d'apo-B dans le plasma est le facteur le plus important de ce piégeage dans la plaque d’athérosclérose. Depuis lors, un débat considérable a eu lieu pour savoir si l'apo-B, le LDL-C ou le cholestérol des lipoprotéines de non-haute densité (non-HDL-C) devait être la principale mesure du risque lipidique.

Le débat est clos selon une étude présentée lors congrès annuel de l'American Heart Association (AHA 2021), et publiée dans le JAMA cardiology. Ces preuves, annoncées comme décisives dans un éditorial associé, viennent d'une vaste étude observationnelle prospective (n=389 529 dont 40 430 avec une athérosclérose) combinant, l’analyse en population de la UK Biobank, et deux larges essais cliniques, FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk) et IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy International Trial).

Selon cette vaste analyse, le risque d'infarctus du myocarde serait mieux évalué par le nombre de lipoprotéines contenant de l'apo-B, et ce indépendamment de la teneur en lipides (cholestérol ou triglycérides) ou du type de lipoprotéine (lipoprotéine de basse densité ou riche en triglycérides). L'apo-B devrait donc devenir le principal marqueur pour évaluer le risque cardiovasculaire associé aux dyslipidémies.

Risque entièrement pris en compte par l’apo-B

Les odd-ratios du LDL-C, du non-HDL-C et de l'apo-B sont pratiquement identiques dans la UK Biobank. Le fait que le rapport de risque soit similaire ne signifie pas qu'ils ont la même utilité pour prédire le risque. En présence de particules appauvries en cholestérol, le risque prédit par l'apo-B sera plus élevé que le risque prédit par le LDL-C ou le non-HDL-C. L'inverse sera vrai lorsque des particules riches en cholestérol sont présentes. Dans cette étude, le LDL-C et le non-HDL-C deviennent des marqueurs non significatifs du risque lorsque l'apo-B est pris en compte, ce qui démontre que le risque du LDL-C et du non-HDL-C est entièrement évalué par le nombre, et non par la teneur en cholestérol, des particules contenant de l'apo-B.

Ces résultats sont étayés par l'étude IMPROVE-IT, qui a randomisé l'ajout d'ézétimibe à un traitement par statine, et l'étude FOURIER, qui a randomisé l'ajout d'un inhibiteur de PCSK9 à un traitement par statine toléré au maximum chez des patients atteints d'une maladie cardiovasculaire préexistante. Ainsi, les études d'observation et les analyses post hoc d'essais cliniques randomisés, tant en prévention primaire que secondaire, apportent des preuves larges et cohérentes de la supériorité de l'apo-B.

Les raisons de la supériorité de l’apo-B

La teneur en cholestérol des particules LDL varie, en revanche, chaque particule de lipoprotéine apo-B ne comporte toujours qu'une seule molécule d'apo-B : l'apo-B est donc égal au nombre de particules athérogènes. Comme la masse de cholestérol par particule est variable, le LDL-C et le non-HDL-C peuvent différer considérablement de la mesure de l'apo-B.

Étant donné que le cholestérol non-HDL et le C-LDL sont physiologiquement liés et fortement corrélés à l'apo-B, beaucoup ont fait valoir que le C-LDL et le C non-HDL seraient suffisants car ils seraient « une bonne approximation » du risque lipidique. Mais, d’après l’éditorial, les preuves issues des études observationnelles prospectives, y compris les analyses de discordance, des études de randomisation mendélienne et des études clinique sur des patients traités par statines, se sont accumulées en faveur de l'utilisation de l'apo-B, plutôt que du LDL-C et du non-HDL-C, pour mesurer le risque athérogène des lipoprotéines apo-B.

Changer le bilan lipidique

Le LDL-C permet de prédire le risque athérogène des lipoprotéines parce qu’il est fortement corrélé avec le nombre de particules apo-B. Or le taux d'apo-B peut être mesuré directement et avec précision, et il prédit mieux le risque athérogène que le LDL-C ou le non-HDL-C. Par conséquent, l'apo-B devrait être la principale mesure du risque athérogène lié aux dyslipidémies ainsi que la principale mesure de l'adéquation du traitement hypolipémiant. L'utilisation de l'apo-B n'est pas la fin de l’histoire pour améliorer les traitements des dyslipidémies, mais c'est une étape importante.

Les recommandations 2019 de la Société européenne de cardiologie et de la Société européenne d'athérosclérose ont déjà établi sans équivoque que l'apo-B est le meilleur marqueur des lipoprotéines athérogènes. Compte tenu de l'ensemble des preuves désormais disponibles, retarder davantage l'introduction de l'apo-B dans les bilans de routine reviendrait à ne pas suivre les règles de la médecine fondée sur les preuves d’après l’éditorial.