FA infraclinique : la détection des épisodes est améliorée par les dispositifs implantables

Une part importante des accidents vasculaires cérébraux (AVC) d’origine indéterminée sont secondaires à une embolie d’origine cardiaque, le plus souvent par fibrillation atriale méconnue.

Ainsi, chez les patients victimes d’un AVC et n’ayant pas de FA sur les enregistrements ECG externes ou sur un holter ECG, se pose la question de la recherche d’une FA infraclinique par un enregistrement ECG prolongé ou par un dispositif implantable.  

Deux études au design comparable

Deux études publiées dans la même édition du JAMA se sont penchées sur cette problématique.

La première, l’essai STROKE-AF, qui avait inclus 492 patients ayant fait un AVC ischémique ou ayant une atteinte athéromateuse des gros et des petits vaisseaux, a montré la supériorité d’un dispositif implantable sur la prise en charge habituelle (ECG 12 dérivations, holter ECG notamment) pour la détection d’épisodes de FA infraclinique (d’une durée supérieure à 2 minutes). Au terme de 12 mois de suivi, de tels épisodes de FA ont été mis en évidence chez 12,1% des patients avec un dispositif implantable, versus 1,8 % du groupe suivi habituel (p<0,001). Les épisodes de FA, d’une durée moyenne de 88 minutes, sont survenus le plus souvent après 30 jours de suivi, et ont conduit à la prescription d’un traitement anticoagulant dans deux-tiers des cas.  

La seconde étude, PER DIEM, a quant à elle comparé, sur une cohorte de 300 patients inclus dans les 6 mois après un AVC ischémique non attribué à une FA, le recours à un enregistrement ECG prolongé (30 jours) et à un dispositif implantable.

Des épisodes de FA de plus de 2 minutes ont été détectés chez 15,3% des patients ayant bénéficié d’un dispositif implantable, comparativement à 4,7% des patients ayant un enregistrement prolongé externe. Dans cet essai, un traitement anticoagulant a été prescrit à tous les patients chez lesquels une FA infraclinique a été détectée.  
  

Implanter dix patients pour faire un diagnostic

Dans ces deux études, une FA infraclinique a ainsi été détectée tous les 10 sujets implantés, confirmant donc la pertinence de cette approche pour porter ce diagnostic.

Mais cela change-t-il le pronostic ? Faut-il vraiment donner des anticoagulants à tous ces patients, alors qu’ils n’ont pas fait la preuve de leurs bénéfices dans ce contexte et qu’ils ne sont pas dénués d’effets secondaires ?

La FA est-elle directement en cause ou est-elle le marqueur d’une cardiopathie atriale, qui peut être dépistée par d’autres moyens, s’interrogent David Tirschwell et Nazem Akoum dans l’éditorial qui accompagne cette publication.

Une question importante de prévention secondaire

Deux essais en cours, au design assez proche, pourraient apporter une réponse à cette question importante. Ils comparent les bénéfices, sur le risque d’AVC, d’un anticoagulant oral direct (apixaban dans ARTESIA, et edoxaban dans NOAH) à ceux de l’aspirine chez des patients avec une FA infraclinique dépistée par un dispositif implantable et des facteurs de risque d’AVC.  

Les résultats sont attendus dans 2/3 ans.