Urologie
Cancer du rein métastatique : une nouvelle option en première ligne
Comparativement au sunitinib, l’association lenvatinib-pembrolizumab prolonge la survie sans progression et globale comparativement au sunitinib. Cette nouvelle option de traitement qui émerge en première ligne pose la question des critères de choix thérapeutique.
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La prise en charge du cancer du rein à cellules claires métastatique a connu depuis quelques années de multiples évolutions, grâce au recours à l’immunothérapie et aux inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI).
Une nouvelle option en première ligne émerge : l’association du lenvatinib (TKI) au pembrolizumab (anti-PD1) qui a démontré sa supériorité sur le sunitinib (TKI, traitement de référence) dans l’étude CLEAR, dont les résultats sont publiés dans le NEJM.
Quelques 1069 patients ont été inclus dans cet essai multicentrique de phase 3. Ils ont été randomisés pour recevoir soit la combinaison lenvatinib et pembrolizumab (n=355), soit la combinaison lenvatinib et évérolimus (n=357) soit du sunitinib (n=357).
Amélioration nette de la survie sans progression
La survie sans progression, critère primaire d’évaluation, a été de 23,9 mois avec la première combinaison de traitement versus 9,2 mois avec le sunitibib (OR 0,39, IC 95 % 0,32-0,49, p <0,001). Elle a également été prolongée chez les patients ayant reçu la combinaison lenvatinib- évérolimus : 14,7 mois vs 9,2 mois dans le bras sunitinib (OR 0,65, IC 95 % 0,53-0,80, p < 0,001).
La combinaison lenvatinib-pembrolizumab a également permis de prolonger la survie globale comparativement au sunitinib (OR 0,66, IC 95 % 0,49-0,88, p = 0,005), ce qui n’a pas été le cas avec l’association lenvatinib-évérolimus. Près de 8 patients sur 10 étaient ayant bénéficié de la combinaison lenvatinib-pembrolizumab étaient encore en vie à 24 mois.
Une toxicité plus élevée
Au niveau de la tolérance, les effets secondaires de grade 3 et plus ont été plus fréquents avec cette nouvelle combinaison de traitements (82, 4 % vs 71,8 % avec le sunitinib). Les auteurs de l’étude précisent que, quel que soit le bras de traitement, des effets de grade 3 et plus, notamment hypertension artérielle et diarrhée, ont concerné plus de 10 % des patients.
Comme le souligne le Pr Alain Ravaud dans l’éditorial qui accompagne cette publication, ces résultats constituent un nouveau pas en avant dans le cancer du rein métastatique. Il faudra toutefois attendre quelques mois pour apprécier l’impact à long terme de cette combinaison de traitement sur la survie globale, qui a pu atteindre 48 mois dans certains sous-groupes de patients traités par la combinaison nivolumab-ipilimumab dans d’autres essais cliniques.
Il serait également intéressant de pouvoir disposer de marqueurs biologiques prédictifs de la réponse aux traitements pour pouvoir éclairer la décision thérapeutique, qui doit aussi tenir compte du profil de tolérance de ces traitements.
