Prothèse totale du genou : incidence modeste du type de rééducation sur le résultat final

L'étude TRIO (Targeted Rehabilitation to Improve Outcome) est un essai randomisé, multicentrique, en groupes parallèles, évaluant l'effet de différents types d’interventions de rééducation sur des patients dont la récupération est médiocre six semaines après la mise en place d’une prothèse totale du genou. Elle est publiée dans le BMJ.

Cette étude suggère que renforcer la rééducation postopératoire chez les personnes à risque de mauvais résultat fonctionnel est pertinent et légitime, mais que le contenu réel de la rééducation semble avoir une influence minime sur les résultats du patient.

Le fait qu'il n'y ait pas eu de bénéfice supplémentaire de la réadaptation physique en ambulatoire par rapport à une séance avec un kinésithérapeute et à l'exercice à domicile pourrait avoir des implications pour la prestation des soins de santé et la planification des ressources autour de cette procédure à volume élevé.

Différence non-significative

A 52 semaines, a différence pour le score d'Oxford au genou entre les groupes est de 1,91 points (intervalle de confiance à 95 % -0,18 à 3,99), ce qui favorise le bras de rééducation ambulatoire (P=0,07). Après analyse de toutes les données, la différence entre les groupes pour le score d'Oxford est de 2,25 points (0,61 à 3,90, P=0,01), ce qui n'est pas cliniquement significatif.

Aucune différence entre les groupes n'a été constatée pour les résultats secondaires : la douleur moyenne (0,25 point, -0,78 à 0,28, P=0,36) ou la pire douleur (0,22 point, -0,71 à 0,41, P=0,50) à 52 semaines ou avant, ou la satisfaction du résultat (RR de 1,07, intervalle de confiance à 95%, 0,71 à 1,62, P=0,75) ou la fonction post-intervention (4,64 secondes, intervalle de confiance à 95%, -14,25 à 4,96, P=0,34).

20% de résultats insatisfaisants

Bien que l'arthroplastie totale du genou soit efficace pour réduire la douleur et améliorer la fonction articulaire chez la plupart des patients, environ 20 % d'entre eux se déclarent insatisfaits du résultat postopératoire.

Après une arthroplastie du genou, la rééducation post-opératoire est généralement considérée comme ayant une importance de premier plan pour obtenir des résultats optimaux, mais le contenu de la rééducation varie largement selon les centres.

Au Royaume-Uni, la rééducation des patients à l’hôpital est de courte durée, les patients sortant généralement 3 à 5 jours après l'arthroplastie. Dans le cadre de ce modèle, la rééducation pendant l’hospitalisation vise surtout à encourager la mobilisation et à faciliter une sortie en toute sécurité. Les dispositions relatives à la rééducation après la sortie de l’hôpital varient considérablement et il n’existe pas de consensus sur son contenu après une arthroplastie du genou.

Une étude randomisée

Dans cette étude randomisée, 334 participants souffrant d'arthrose du genou ont été définis comme étant à risque d'un mauvais résultat après une arthroplastie totale du genou, sur la base du score d'Oxford du genou à six semaines postopératoires. 163 ont été randomisés dans le groupe rééducation en ambulatoire dirigée par un kinésithérapeute et 171 dans le groupe avec un protocole d'exercices à domicile.

 Tous les participants ont été examinés par un kinésithérapeute et ont commencé 18 séances de rééducation sur six semaines, soit sous la forme d'une rééducation ambulatoire dirigée par le kinésithérapeute (protocole de rééducation fonctionnelle progressive orientée vers un objectif, modifié chaque semaine par des séances de contact individuel), soit sous la forme d'un examen initial de kinésithérapie suivi d'un programme d'auto-exercices à domicile (sans intervention progressive d'un kinésithérapeute).

Pas de différence

Dans cette étude, aucune différence, statistiquement ou cliniquement, significative n'a été constatée entre la rééducation en ambulatoire et un programme d'auto-exercices à domicile, pour ce qui est de la douleur ressentie par les patients ou des résultats fonctionnels après une arthroplastie totale du genou.

La satisfaction globale à l'égard du genou opéré à un an ne diffère pas entre les groupes ; toutefois, ceux qui ont bénéficié d’une kinésithérapie dirigée par le kinésithérapeute ont fait état d'une plus grande satisfaction quant au soulagement de la douleur et à la possibilité d'entreprendre des activités physiques.

Des causes multiples

La raison pour laquelle certains patients se rétablissent moins bien après une arthroplastie du genou n'est pas bien comprise et pourrait suggérer que la kinésithérapie exerce une influence marginale sur les causes sous-jacentes des mauvais résultats postopératoires : par exemple, des limitations fonctionnelles qui pourraient être liées au positionnement de l'implant et des facteurs peropératoires qui pourraient ne pas être modifiés par la kinésithérapie postopératoire.

D'autres facteurs liés au patient, tels que les comorbidités, les déficits musculaires aux membres inférieurs et les comportements particuliers du malade (dépression, fibromyalgie, douleur neuropathique…), peuvent également limiter la réactivité à la réadaptation postopératoire.

Bien que le ciblage des interventions de rééducation sur les patients à risque soit une méthode pertinente, le contenu lui-même de la rééducation semble avoir une influence marginale sur les résultats obtenus par les patients.