Insuffisance cardiaque : en dépit de la quadrithérapie, un taux de mortalité à 12 mois supérieur à 19% chez les patients âgés

Chez les patients âgés hospitalisés pour insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (ICFEr), la quadrithérapie médicamenteuse (ARNI, bêta-bloquant, ARM, iSGLT2) est désormais considérée comme la norme de soins. Pourtant, on dispose de peu de données de « vraie vie » quant au risque de survenue d’évènements cardiovasculaires une fois ces quatre classes prescrites, en particulier après un épisode aigu nécessitant une hospitalisation. L'étude de Greene et al., publiée dans JAMA Cardiology en 2026, a été conçue pour lever cette incertitude en s'intéressant à l'évolution à un an des patients âgés américains  ayant reçu une quadrithérapie à la sortie d'hospitalisation pour ICFEr.

Un faible taux d'adoption de la quadrithérapie

Cette cohorte rétrospective s'appuie sur le registre national Get With The Guidelines–Heart Failure, apparié aux données de Medicare. Ont été inclus des patients de 65 ans ou plus, hospitalisés pour ICFER entre juillet 2021 et décembre 2023, et sortant avec l’ordonnance comprenant lles quatre classes recommandées : ARNI, bêta-bloquant, ARM et iSGLT2. Les critères de jugement principaux à 12 mois comprenaient  la mortalité toutes causes, les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque, le critère composite décès ou réhospitalisation, ainsi que les coûts de soins (hospitaliers et ambulatoires) pour Medicare, exprimés en dollars US de 2023.

La première observation est le faible taux d'adoption de la quadrithérapie en pratique clinique : parmi 20 651 patients éligibles dans 532 hôpitaux, seuls 1 490 (7,2 %) ont disposé de l’ordonnance  avec les quatre médicaments. L'âge médian de cette population était de 74 ans, avec plus d'un tiers de femmes. Une variabilité inter-établissements marquée (OR médiane 2,04) souligne l'hétérogénéité des pratiques, probablement liée aux différences de culture de service, de ressources et de perception du risque chez les sujets âgés polypathologiques.

Un taux de réhospitalisation de 26%

Les résultats à un an sont particulièrement éclairants sur le risque de récidive. La mortalité toutes causes atteint 19,3 %, tandis que 26,0 % des patients sont hospitalisés de nouveau  pour insuffisance cardiaque. Le critère composite décès ou réhospitalisation concerne 37,1 % des patients, soit plus d'un événement sévère sur trois à 12 mois, malgré une optimisation pharmacologique conforme aux recommandations. 

Plusieurs facteurs sont à l’origine de ce risque élevé de récidive. D'abord, le profil gériatrique de la cohorte, marqué par des comorbidités multiples, une fragilité et des risques d'intolérance médicamenteuse, limite probablement la possibilité d'atteindre et de maintenir des doses optimales. Ensuite, la titration des traitements reste souvent incomplète en post-hospitalisation, notamment pour les bêta-bloquants et les ARNI. Par ailleurs, l'étude n’enregistre pas finement l'organisation du suivi, pourtant cruciales pour prévenir les décompensations. Enfin, des disparités structurelles d'accès aux soins entre hôpitaux et territoires amplifient le risque de réadmission.

Pour la pratique clinique, ces données invitent à une double réflexion. D'une part, l'effort doit porter sur la diffusion efficace de la quadrithérapie à la sortie d'hospitalisation, qui reste encore trop peu prescrite. D'autre part, l'étude de Greene rappelle que la simple prescription des quatre classes n’est pas suffisante. L'enjeu inclue la prise en charge globale, incluant l'optimisation des doses, la coordination ville-hôpital, la réadaptation cardiaque, l'éducation thérapeutique, le dépistage et la prise en charge active de la fragilité et des comorbidités sans omettre la télésurveillance lorsqu’elle est disponible.

Ces travaux soulignent enfin la nécessité de disposer de données européennes, issues de registres nationaux  pour documenter la tolérance, l'adhésion et les résultats à long terme de la quadrithérapie en vie réelle.