Néphropathie aux produits de contraste : pas de bénéfice de l’hydratation prophylactique

La prévention de la néphropathie induite par les produits de contraste chez les patients présentant une fonction rénale altérée est assurée actuellement par l’hydratation prophylactique par une solution saline intraveineuse. Dans une nouvelle étude parue dans le Lancet, chez des patients avec un débit de filtration glomérulaire estimé compris entre 30 et 60 mL par minute/1,73 m2, l’étude AMACING ne démontre pas que l’absence d’hydratation prophylactique est inférieure à la démarche recommandée.

Une étude randomisée en ouvert

AMACING est un essai prospectif de non-infériorité, randomisé, de phase 3, en ouvert, comparant chez les patients à risque de néphropathie induite par les produits de contraste une hydratation prophylactique selon les recommandation actuelles versus aucune hydratation particulière.

Les patients, âgés de 18 ans et plus étaient à haut risque de néphropathie (débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) de 30 à 59 mL par minute/1,73 m2), en raison d’une exploration nécessitant une administration de produits de contraste iodés au Maestricht University Medical Center, aux Pays-Bas.

Ils ont été randomisés entre hydratation prophylactique par NaCl intraveineux à 0,9% ou pas de prophylaxie. Ont été exclus les patients avec eGFR inférieur à 30 mL par minute/1,73 m², une dialyse préalable ou absence de prescription d’une hydratation. La randomisation a été stratifiée sur les facteurs de risque.

Le critère principal est l'incidence de la néphropathie induite par les produits de contraste, définie comme une augmentation de la créatinine sérique à partir du niveau de base de plus de 25% ou 44 mol/L dans les 2-6 jours suivant l'exposition au contraste. La marge de non-infériorité a été fixée à 2,1%.

Pas de bénéfice économique

Une néphropathie secondaire à l’injection de produit de contraste a été observée chez huit patients sur les 307 patients non hydratés (2,6%) et chez huit parmi les 296 patients hydratés (2,7%). La différence absolue (pas d'hydratation vs d'hydratation) est de -0.10% (test unilatéral IC 95% -2.25 à 2.06 ; p = 0.4710).

Aucune économie n’a été réalisée grâce à l’hydratation par rapport à l’absence d’hydratation. Aucune hémodialyse ou aucun décès induits n’ont été observés dans les 35 jours suivant l’examen. 18 sur 328 patients (5,5%) ont eu des complications associées à une hydratation intraveineuse.

En pratique

De façon assez provocante, et en totale opposition avec les recommandations cliniques actuelles, cette étude AMACING montre que l’hydratation prophylactique n’apporte aucun bénéfice de protection contre la néphropathie induite par les produits de contraste dans une population d’insuffisants rénaux modérés (eGFR à 30 à 60 ml/min/1,73 m²).

L’efficacité clinique et la rentabilité de ce traitement d'hydratation prophylactique dans la protection de la fonction rénale n’avaient pas été étudiées dans une étude randomisée jusqu’ici.

Avant de revoir les recommandations, il faudra analyser soigneusement les sous-groupes de cette étude et avoir les résultats d’une deuxième étude.