Cancer triple négatif : quand introduire l’immunothérapie ?

Une étude Australienne, publiée dans le Lancet Oncology, ne retrouve pas de bénéfice en taux de réponse complète histologique à introduire l’immunothérapie au préalable, avant combinaison avec un schéma court de chimiothérapie sans anthracyclines, dans la prise en charge néoadjuvante des cancers du sein triple négatifs.

Depuis la publication des résultats de l’essai KEYNOTE 522, la prise en charge des cancers du sein localisés triple négatifs repose, sauf rare exceptions (petites tumeurs T1a-T1b, No), sur une approche néoadjuvante associant en concomitant une immunothérapie par Pembrolizumab et chimiothérapie par sels de platine-taxanes et anthracyclines-alkylants de manière séquentielle. Pour autant, ces traitements ne sont pas dénués de toxicités. Celle-ci est liées à la chimiothérapie mais également immunomédiées avec parfois des séquelles à long terme, posant la question d’un possible schéma raccourci, et notamment sans anthracyclines. Dans cette idée, l’objectif serait alors d’optimiser l’efficacité propre de l’immunothérapie. Notamment par prolifération lymphocytaire préalable, avant l’effet myelosuppressif de la chimiothérapie, d’où le questionnement d’une immunothérapie « d’induction ».

Une chimiothérapie néoadjuvante par Carboplatine Paclitaxel seul

A défaut de démontrer un bénéfice en réponse complète histologique, l’étude Néo-N retrouve des taux de 53 % avec un schéma sans anthracyclines.

Entre Juin 2020 et Avril 2022, 108 patientes présentant un cancer du sein localisé, triple négatif, stade I-II, ont été incluses pour recevoir en prise en charge néoadjuvante un schéma de traitement par :
• Une injection de Nivolumab 240 mg, suivi 2 semaines plus tard d’une association de Nivolumab 360 mg, carboplatine AUC5 toutes les 3 semaines pour 4 cures, et paclitaxel 80 mg hebdomadaire, pour 12 injections (n = 53)
• Une association de Nivolumab 360 mg, carboplatine AUC5 toutes les 3 semaines pour 4 cures, et paclitaxel 80 mg hebdomadaires, pour 12 injections, et une injection de 240mg de Nivolumab 2 semaines plus tard (n = 55).

Les patientes étaient stratifiées en fonction de l’âge (< 40 ans vs ≥ 40 ans). L’objectif primaire était le taux de réponse complète histologique, les objectifs secondaires le taux de réponse complète histologique dans la tumeur, la tolérance. A noter que l’immunothérapie n’était pas réalisée en situation adjuvante, et qu’un cas de charge résiduelle importante, une chimiothérapie adjuvante par cyclophosphamide et anthracycline était proposée avant un traitement par capecitabine.

53 % de réponse complète histologique

On note un suivi médian de 12 mois. Concernant la population, l’âge médian était de 49 ans. On observe une majorité de stade II (65 %), l’absence d’atteinte ganglionnaire chez 83 % des patientes, une médiane de Ki67 à 70 %, un statut PDL1+ chez 47 % des patientes. Le statut mutationnel BRCA était inconnu pour 35 % des malades.

 Le taux de réponse complète histologique globale est de 53 %, et de 51 % dans le bras avec Nivolumab « d’induction » vs 55 % dans le bras en association. En analyse en sous-groupe, ce taux était de 49 % en cas de stade I, 55 % pour les stade II, de 67 % en cas de TILS élevés (≥ 30 %) vs 46 % en cas de TILS faibles (< 30 %), de 71 % en cas de statut PDL1+ vs 33 % en cas de PDL1-. Le taux de réponse complète histologique était de 75 % pour les tumeurs PDL1+ avec TILS élevés.

Concernant la tolérance, 60 % des patientes du bras Nivolumab « d’induction » ont présenté des effets secondaires de grade 3-4 vs 69 % dans l’autre bras de traitement, majoritairement des neutropénies (47 % et 53 % respectivement), une anémie (11 % vs 19 %), une cytolyse (6 %).

Au final, cette étude de phase II, a défaut de démontrer un intérêt à une immunothérapie d’induction, questionne plus sur la nature de chimiothérapie néoadjuvante de compagnonnage.