Gonarthrose sur genu varum : supériorité de l’arthroplastie unicompartimentaire sur l’ostéotomie de valgisation

Dans une étude de suivi comparatif de cohorte parue dans le JBJS, avec 240 patients de moins de 55 ans et souffrant de gonarthroses unicompartimentaires médiales isolées, ceux traités par arthroplastie unicompartimentaire atteignent un niveau d'activité physique plus élevé après la chirurgie, activité qui persiste plus souvent lors du suivi. Une révision chirurgicale avec mise en place d'une prothèse totale du genou survient plus tôt, mais moins souvent, dans le groupe arthroplastie unicompartimentaire.

Un suivi de cohorte de 7 ans

L'étude de suivi de cohorte a comparé des patients âgés de 55 ans et moins, atteints d'arthrose du compartiment médial du genou et a comparé la technique d’arthroplastie unicompartimentaire à celle de l’ostéotomie tibiale proximale de valgisation. L'évaluation s'est faite sur le niveau d'activité physique postopératoire, la fonction du genou et la survie sans révision chirurgicale avec mise en place d'une prothèse totale du genou.

Entre 1998 et 2013, 240 patients âgés de 18 à 55 ans avec une arthrose du compartiment médial du genou et une déformation en varus ont été traités soit par ostéotomie de valgisation (57 patients), soit par arthroplastie unicompartimentaire du genou (183 patients). L'âge moyen était de 42,7 ans pour les 57 patients (41 hommes et 16 femmes) du groupe ostéotomie versus 49,2 ans pour les 183 patients (82 hommes et 101 femmes) du groupe arthroplastie unicompartimentaire. Le niveau d'activité sur le score de Tegner et le score de Lysholm au genou ont été évalués à 3 mois et à 1, 2 et 5 ans après l'opération ainsi qu'au terme du suivi. La survie de l'intervention a été définie comme la révision chirurgicale conduisant à la mise en place d'une arthroplastie totale du genou. Une analyse de régression multivariée a été utilisée pour éliminer l'influence des facteurs confondants potentiels.

Des différences nettes

En préopératoire, les groupes ostéotomie et arthroplastie unicompartimentaire avaient des scores de Tegner (3,0 ± 1,3 et 2,6 ± 0,09, respectivement) et Lysholm (69,5 ± 7,3 et 71,6 ± 5,4) assez similaires. Au cours du suivi, le score de Tegner est significativement supérieur et de manière plus précoce dans le groupe arthroplastie unicompartimentaire par rapport au groupe ostéotomie, à 3 mois (3,82 et 2,02 respectivement), à 2 ans (4,33 et 3,75) et à la fin du suivi (4,48 et 3,08), alors que les scores de Lysholm sont plus élevés à 3 mois (88,0 et 76,3) et à la fin du suivi (90,0 et 80,2) (p <0,01 pour tous).

L'analyse multivariée montre que l'arthroplastie unicompartimentaire est un associée indépendamment à un meilleur niveau d'activité à 3 mois, 1 an et 2 ans, ainsi qu'à la fin du suivi. La survie est de 77% dans le groupe ostéotomie à un délai moyen de suivi de 7,2 ans et de 94% dans le groupe arthroplastie unicompartimentaire à un délai moyen de suivi de 5,8 ans (p <0,01). Le délai moyen de reprise chirurgicale pour mise en place d’une PTG est de 98 mois (intervalle de 38 à 169 mois) dans le groupe ostéotomie et de 42 mois (2 à 123 mois) dans le groupe arthroplastie unicompartimentaire (p <0,01).

En pratique

La réussite de la mise en place d’une prothèse unicompartimentaire du genou s’adresse aux patients présentant une usure d’origine arthrosique affectant un seul compartiment fémorotibial médial ou latéral.

Leur indication repose sur un certain nombre de critères extrêmement stricts dont va dépendre le résultat : arthrose dégénérative ou secondaire à une nécrose aseptique du condyle interne, pas de rhumatisme inflammatoire, âge ou niveau d’activité du patient compatible avec une indication d’arthroplastie, indice de masse corporelle inférieur à 30 kg/m², système ligamentaire intact, défaut d’axe résiduel (après correction de la composante d’usure par la « cale » unicompartimentaire) inférieur à 7 à 10° de varus ou de valgus.

Ces conditions très restrictives font que les indications idéales de la prothèse unicompartimentaires sont peu fréquentes, mais ces études de suivi, comme d’autres publiées récemment, confirment que les résultats de cette technique sont aussi fiables que ceux des prothèses totales du genou, au moins jusqu’à 10 ans.

Au-delà, on se heurte au risque d’usure du polyéthylène lié aux contraintes techniques d’utilisation de la prothèse unicompartimentaire qui obligent à laisser persister le défaut d’axe constitutionnel du patient. En effet, si on ne veut pas prendre le risque d’une extension rapide de l’arthrose au compartiment opposé, le chirurgien doit se contenter de redonner au membre opéré l’angle qu’il avait constitutionnellement avant que ne survienne l’usure. Ceci fait que, de facto, la prothèse unicompartimentaire est un procédé chirurgical soumis à des contraintes d’usure dont l’indication devra être adaptée au statut des patients.