Greffe cardiaque : les greffons des donneurs en état de mort circulatoire sont aussi pertinents

Les données en matière d’efficacité et de sécurité des transplantations cardiaques avec des cœurs provenant de donneurs en état de mort circulatoire (DDAC) par rapport aux cœurs provenant de donneurs en état de mort cérébrale sont limitées, d’autant plus qu’en France il est interdit d’utiliser les cœurs issus de DDAC.

Une équipe américaine s’est donc intéressée à l’étude de la non-infériorité des transplantations cardiaques à partir de donneurs en état de mort circulatoire par rapport à des donneurs en état de mort encéphalique.

Une étude randomisée sur 2 groupes

Cet essai randomisé, paru dans le New England Journal of Medicine, a été effectué avec des candidats (adultes) à la transplantation cardiaque, répartis dans 2 groupes avec un ratio 3 contre 1 (3:1). Selon les auteurs, et la SFC, "une véritable randomisation prospective 1:1 […] aurait été contraire à l'éthique" ; ce "plan de randomisation 3:1 a été choisi en prévision du fait que la plupart des membres du groupe « mort circulatoire » recevraient un cœur provenant d'un donneur en mort cérébrale, ce qui aurait produit un nombre relativement égal de patients dans chaque groupe au fil du temps".

Dans le 1^er groupe, les patients étaient éligibles à une greffe de cœur après la mort circulatoire du donneur (donneur adulte âgé de plus de 18 ans, en arrêt type Maastricht III et une durée d’ischémie chaude fonctionnelle inférieure à 30 minutes) ou d’un cœur provenant d'un donneur après la mort cérébrale si ce cœur était disponible en premier (groupe « mort circulatoire »). Et dans le 2d, ils devaient recevoir uniquement un cœur préservé par l'utilisation d'une chambre froide traditionnelle après la mort cérébrale du donneur (groupe « mort cérébrale »).

Des critères d’évaluation à court terme

Le critère principal d’évaluation est le taux de survie à 6 mois, ajusté au risque, dans le groupe « mort circulatoire » tel qu'il a été traité, par rapport au groupe « mort cérébrale ». Les critères de sécurité sont les évènements indésirables graves associés au greffon cardiaque 30 jours après la transplantation.

Parmi les 180 patients ayant subi une transplantation, 90, assignés au groupe « mort circulatoire », ont reçu un cœur donné après la mort circulatoire, et 90, tous groupes confondus, ont reçu un cœur fourni après une mort cérébrale.

Mais ce sont 166 receveurs de greffe qui ont été inclus dans l'analyse primaire telle que traitée (80 ayant reçu un cœur d'un donneur en état de mort circulatoire et 86 ayant reçu un cœur d'un donneur en état de mort cérébrale).

Une survie à 6 mois identique pour les 2 groupes

La survie à 6 mois ajustée au risque dans la population traitée est identique dans les 2 groupes. En effet, il est de 94 % (88 à 99 %) chez les receveurs d'un cœur provenant d'un donneur en état de mort circulatoire, contre 90 % (84 à 97 %) chez les receveurs d'un cœur provenant d'un donneur en état de mort cérébrale.

Il n'y a pas eu de différences significatives entre les groupes en ce qui concerne d'événements indésirables graves associés au greffon cardiaque 30 jours après la transplantation (nombre moyen par personne de 0,2 parmi les receveurs d'un cœur issu de DDAC (Donneur Décédé après Arrêt Circulatoire) et de 0,1 parmi ceux ayant reçu un cœur de personne en état de mort encéphalique.

A noter qu’un dysfonctionnement du greffon de type modérée à sévère a été constatée chez 22% des personnes greffées d'un cœur de DDAC et chez 10% des greffés de cœur de donneur en mort cérébrale. Une deuxième greffe cardiaque a ainsi été nécessaire pour 2 patients faisant partie du second groupe.
 

La greffe de cœur issue de DDAC équivalente à celle de donneur en état de mort cérébrale

Il apparait donc dans cette étude que la survie ajustée au risque 6 mois après la transplantation d'un cœur de donneur réanimé et évalué par perfusion extracorporelle non ischémique après la mort circulatoire n'était pas inférieure à celle obtenue après une transplantation standard d'un cœur de donneur préservé par conservation au froid après la mort cérébrale.

Cependant, les résultats rapportés dans cette étude sont étudiés sur une période de 30 jours et donc à court terme. Les conséquences à plus long terme et les éventuelles complications restent à étudier avant d'élargir les indication de ce type de greffe.