Cancers urothéliaux : les promesses de l’immunothérapie en adjuvant

La chirurgie radicale est aujourd’hui le gold standard de la prise en charge des cancers urothéliaux infiltrant le muscle. Toutefois, même si le geste chirurgical est réalisé à visée curative, la moitié des patients ayant une tumeur infiltrant la musculeuse ou avec une atteinte ganglionnaire régionale auront une récidive métastatique.

Une chimiothérapie adjuvante à base de sels de platine peut être proposée pour améliorer la survie sans progression, sans que cette stratégie ne fasse consensus en routine.  

Indépendamment de l’expression PD-L1

Aucun traitement systémique n’avait fait ses preuves dans ce contexte, d’où l’intérêt suscité par les résultats de l’étude CheckMate-274, publiés dans le NEJM, première à démontrer l’impact sur la survie sans progression et la survie sans métastase d’une immunothérapie par un anti-PD1 en situation adjuvante, et ce quel que soit le statut PDL1.  

Cette étude de phase III a inclus 709 patients après un geste à visée curative pour un cancer urothélial infiltrant le muscle qui ont été randomisés pour recevoir du nivolumab ou un placebo toutes les deux semaines pendant une durée d’un an.

En intention de traiter, la survie sans progression a été de 20,8 mois avec le nivolumab, comparativement à 10,8 mois avec le placebo. Chez les trois-quarts des patients traités par le nivolumab, la maladie n’avait pas réapparu (ou le décès survenu) 6 mois après le traitement, comparativement à 60 % de ceux sous placebo (OR = 0,70, IC 0,55-0,90 ; p < 0,001).

La différence entre les deux bras de traitement est encore plus marquée chez les patients avec un niveau d’expression de PD-L1 de 1% ou plus : 74,5% vs 55,7% (OR 0,55, IC 0,35-0,85 ; p<0,001). La survie sans récidive à distance du tractus urinaire est également prolongée :  77% vs 62,7 % à 6 mois (OR 0,72, IC 95 % 0,59-0,89).

Pas de nouveau signal de toxicité

Des effets secondaires de grade 3 ou plus ont été rapportés chez 17,9 % des patients du bras nivolumab et chez 7,2 % de ceux sous placebo, ainsi que deux décès par pneumopathie dans le bras immunothérapie. Aucun nouveau signal de toxicité n’est apparu. L’analyse de l’évolution de la qualité de vie sous traitement ne retrouve pas de différence entre le nivolumab et le placebo.

Ces premiers résultats sont prometteurs. On attend désormais les données de survie globale pour conforter la place d’une immunothérapie par le nivolumab en adjuvant dans les cancers urothéliaux à haut risque.