Patients cancéreux
Embolie pulmonaire : l'algorithme YEARS plus performant que l'angioscanner pulmonaire
L'étude Hydra constitue la première preuve randomisée qu'une stratégie diagnostique reposant sur un algorithme YEARS peut exclure une embolie pulmonaire chez des patients cancéreux sans majoration cliniquement significative du risque de MTEV manquée, tout en évitant l'angioscanner pulmonaire chez environ un patient sur cinq.
- mr.suphachai praserdumrongchai ratburana, Thailand/iStock
Chez les patients atteints de cancer, le risque thromboembolique accru a longtemps justifié le recours systématique à l'angioscanner pulmonaire (CTPA) en cas de suspicion d'embolie pulmonaire (EP), les recommandations antérieures déconseillant l'utilisation des règles de décision clinique et du dosage des D-dimères dans cette population. Cette stratégie, bien que sûre, expose les patients aux radiations ionisantes, allonge la durée de séjour aux urgences, impose l'injection d'un produit de contraste iodé chez des sujets à risque rénal, et alourdit les coûts de santé.
Reconnaissance officielle de l'algorithme YEARS
Les recommandations 2026 de l'American Heart Association/American College of Cardiology sur l'EP aiguë reconnaissent pourtant l'algorithme YEARS, associé à un seuil de D-dimères dépendant de la probabilité clinique, comme une stratégie sûre de réduction du recours à l'imagerie chez les patients à probabilité pré-test faible à intermédiaire — sans que son efficacité chez les patients cancéreux ait été formellement établie, des analyses post-hoc antérieures ayant même suggéré un excès d'événements thromboemboliques manqués dans ce sous-groupe.
Un essai mené dans 21 hôpitaux de six pays européens
L'étude Hydra, publiée enligne dans le JAMA lien en juillet 2026, comble cette lacune. Il s'agit d'un essai randomisé multinational de non-infériorité, ouvert et en aveugle des événements, mené dans 21 hôpitaux de six pays européens (Pays-Bas, Italie, Suisse, Belgique, France, Espagne) entre 2019 et 2025. Au total, 698 patients atteints d'un cancer actif — localisé, régional ou métastatique, tous types tumoraux confondus — et présentant une suspicion clinique d'EP ont été randomisés entre une prise en charge selon l'algorithme YEARS (n=352) et une stratégie reposant uniquement sur le CTPA (n=346). Le critère d'évaluation principal associait EP symptomatique confirmée, thrombose veineuse profonde symptomatique et décès certainement ou possiblement lié à une EP, évalués sur 90 jours après exclusion initiale de l'EP.
Une différence de risque absolue de −3,7 %
Le critère de non-inferiorité a été atteint : dans l'analyse per protocole (555 patients), le taux d'échec diagnostique était de 1,8 % dans le groupe YEARS contre 5,5 % dans le groupe CTPA seul, soit une différence de risque absolue de −3,7 % (IC 99,9 %, −8,8 % à 1,4 %). L'analyse en intention de diagnostiquer confirmait ce résultat (−2,6 %; IC 99,9 %, −7,5 % à 2,4 %). Sur le plan de l'efficacité, 22 % des patients du groupe YEARS ont évité le CTPA, un chiffre nettement inférieur aux 48 % rapportés dans la cohorte YEARS initiale — composée majoritairement de patients non cancéreux — mais cohérent avec les 21 % rapportés dans une méta-analyse antérieure spécifique à la population oncologique. La proportion de CTPA négatifs était identique dans les deux groupes (83 % vs 83 %), suggérant qu'aucun gain de rendement diagnostique n'a été obtenu, l'intérêt de l'algorithme résidant exclusivement dans l'évitement de l'imagerie.
Plusieurs réserves méthodologiques
Plusieurs réserves méthodologiques, développées dans l'éditorial accompagnant l'étude, méritent d'être soulignées. D'abord, la performance de l'algorithme YEARS dépend fortement du jugement clinique : le critère « EP la plus probable » était le seul item positif chez 46 % des patients du groupe YEARS, une dépendance qui limite mécaniquement l'évitement de l'imagerie dès lors que le clinicien juge une EP probable. Ensuite, le taux d'événements observé dans le groupe CTPA seul ayant dépassé les prévisions initiales, la marge de non-infériorité a dû être réajustée de façon adaptative — de 2,0 % à 2,9 % lors de l'analyse intermédiaire, puis 2,6 % en analyse finale — ce qui rend l'interprétation partiellement tributaire d'un taux d'événements inattendu dans le bras comparateur. L'essai a par ailleurs été interrompu précocement après l'analyse intermédiaire (698 patients randomisés sur 1 566 initialement prévus), une pratique qui tend statistiquement à surestimer l'ampleur de l'effet observé ; la limite supérieure de l'intervalle de confiance de la différence de risque (2,4 % en intention de diagnostiquer) restait proche de la marge retenue.
Un examen du critère composite révèle une autre fragilité : cinq des quinze événements principaux étaient des décès possiblement liés à une EP mais non confirmés par imagerie, dans un contexte de mortalité toutes causes à 90 jours atteignant 21 % dans les deux groupes. Restreinte aux seuls événements objectivement documentés (EP fatales confirmées et MTEV avérées), la différence entre stratégies se resserre (1,1 % vs 3,7 %), ce qui tempère l'ampleur apparente du bénéfice de sécurité en faveur de YEARS — un algorithme qui, par construction, ne peut être plus sûr que le CTPA seul puisqu'il oriente systématiquement vers ce dernier tout patient à D-dimères élevés.
La taille de l'échantillon n'a pas permis d'analyses de sous-groupes
Sur le plan de la généralisabilité, l'essai a été conduit exclusivement en Europe, avec des dosages de D-dimères réalisés localement selon des techniques hétérogènes (Innovance, STA Liatest, TinaQuant, VIDAS, HemosIL), ce qui impose une vigilance particulière lors de toute transposition à d'autres contextes, notamment sur l'étalonnage des seuils. La taille de l'échantillon n'a pas permis d'analyses de sous-groupes selon la localisation ou le stade tumoral, alors que l'incidence de la MTEV à 12 mois varie considérablement selon le type de cancer, d'environ 1 % pour le cancer de la prostate à plus de 12 % pour le cancer du pancréas. Les seuils de D-dimères de l'algorithme YEARS pourraient par ailleurs manquer de spécificité dans les cancers hépatobiliaires et pancréatiques, où les taux basaux dépassent fréquemment ces seuils indépendamment de toute thrombose.
L'étude Hydra constitue la première preuve randomisée qu'une stratégie diagnostique reposant sur un algorithme peut exclure une EP chez des patients cancéreux sans majoration cliniquement significative du risque de MTEV manquée, tout en évitant l'angioscanner pulmonaire chez environ un patient sur cinq. Les priorités de recherche identifiées portent désormais sur la validation de l'algorithme au sein de sous-groupes cancéreux spécifiques et sur l'établissement de seuils de D-dimères ajustés à l'hétérogénéité biologique de la thrombose associée au cancer, plutôt que sur la simple question de l'applicabilité du principe général à cette population.
