Embolie pulmonaire : amélioration des résultats cliniques grâce à une thrombolyse dirigée par cathéter assistée par ultrasons

La prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP) de risque intermédiaire représente l'un des défis thérapeutiques les plus épineux de la médecine cardiovasculaire. Si l'anticoagulation seule constitue le traitement de référence recommandé par les guidelines, une proportion non négligeable de ces patients évolue vers une décompensation hémodynamique ou un collapsus cardio-respiratoire dans les jours suivant leur admission. C'est dans ce contexte d'incertitude persistante qu'a été conduit l'essai HI-PEITHO, dont les résultats ont été publiés simultanément dans le New England Journal of Medicinel lien le 28 mars 2026 et présentés en session de late-breaking trials lors du congrès de l'American College of Cardiology (ACC.26) à La Nouvelle-Orléans.

L'essai HI-PEITHO est un essai multicentrique multinational financé par Boston Scientific (fabricant du système EKOS). Il a inclus des patients atteints d'EP de risque intermédiaire, définie par un rapport diamètre télédiastolique VD/VG supérieur ou égal à 1,0 à l'échocardiographie et une élévation de la troponine, avec au moins deux indicateurs de détresse cardio-respiratoire parmi les suivants : pression artérielle systolique inférieure ou égale à 110 mmHg, fréquence cardiaque supérieure ou égale à 100 battements par minute, ou fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles par minute. Au total, 544 patients (âge moyen 58,2 ans ; 42,6 % de femmes) ont été randomisés dans 59 centres aux États-Unis et en Europe, avec une durée moyenne d'évolution de l'EP de 3,7 jours et un score NEWS moyen de 6 à l'inclusion.

Les patients ont été randomisés en deux groupes de taille égale. Le groupe intervention a reçu une thrombolyse dirigée par cathéter assistée par ultrasons (système EkoSonic, Boston Scientific) associée à une anticoagulation, tandis que le groupe contrôle a reçu une anticoagulation seule selon les protocoles de soins habituels. Dans le groupe intervention, le cathéter a été mis en place dans l'artère pulmonaire dans les deux heures suivant la randomisation, avec une durée moyenne de perfusion de 7 heures et une dose totale moyenne d'alteplase de 8,85 mg en cas de cathétérisme unipulmonaire et de 16,92 mg en cas de cathétérisme bipulmonaire. L'héparine non fractionnée était l'anticoagulant le plus fréquemment utilisé, dans 71,6 % des cas dans le groupe intervention et 55,7 % dans le groupe contrôle.

Une réduction de 61% dans le groupe intervention

Le critère de jugement principal était un critère composite à 7 jours, associant le décès lié à l'EP, une décompensation ou un collapsus cardio-respiratoire, ou une récidive symptomatique d'EP. Ce critère composite a été observé avec une réduction de 61 % dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle (p = 0,005), avec un nombre de sujets à traiter de 16 pour prévenir un événement. Cette différence était essentiellement portée par la réduction des épisodes de décompensation cardio-respiratoire, survenant chez 3,7 % des patients du groupe intervention contre 10,3 % dans le groupe contrôle (RR 0,40 ; IC95 % 0,2-0,7). La décompensation était définie par la survenue d'au moins un des éléments suivants : arrêt cardiaque ou indication à une réanimation cardio-pulmonaire, signes de choc, nécessité d'une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO), d'une intubation ou d'une ventilation mécanique non invasive, ou d'un score NEWS persistant à 9 ou plus lors de deux mesures consécutives.

Pas d'augmentation du risque hémorragique

Point particulièrement, le traitement n'a pas été associé à une augmentation du risque de saignement majeur et a offert l'avantage supplémentaire d'une durée d'hospitalisation plus courte par rapport aux patients traités par anticoagulation seule, selon les déclarations du principal investigateur, le Pr Stavros Konstantinides. Ces données sur la sécurité sont d'autant plus importantes qu'elles tranchent nettement avec les résultats de l'essai PEITHO publié en 2014, qui avait testé la thrombolyse systémique par ténectéplase à pleine dose dans une population comparable. Dans cet essai, la fibrinolyse systémique avait certes prévenu la décompensation hémodynamique, mais au prix d'un risque significativement accru d'hémorragies majeures et d'accidents vasculaires cérébraux. Ce qui avait conduit les sociétés savantes à ne pas la recommander en routine dans cette indication. L'approche cathéter-dirigée utilisée dans HI-PEITHO, en délivrant l'alteplase directement dans le thrombus à très faible dose sous guidage ultrasonore, permet de contourner cet écueil hémorragique tout en maintenant une efficacité clinique démontrée.

HI-PEITHO constitue ainsi la première thérapeutique efficace pour un groupe de patients qui demeurait exposé à un risque significatif d'événements défavorables sous anticoagulation seule. Il convient toutefois d'interpréter ces résultats avec prudence, notamment en ce qui concerne leur généralisation. Les critères d'inclusion du HI-PEITHO étaient si stricts qu'environ 87 % des patients recensés n'ont pas été randomisés. Ce qui souligne le caractère sélectionné de la population étudiée et la nécessité de ne pas extrapoler ces résultats à l'ensemble des EP de risque intermédiaire. Par ailleurs, l'essai n'a pas démontré de bénéfice sur la mortalité à 7 jours, ce qui n'est pas surprenant compte tenu de la faiblesse intrinsèque des taux de mortalité précoce dans cette population.

Des interrogations persistent également sur la classification des patients inclus au regard des nouvelles guidelines AHA/ACC publiées en 2026 sur l'EP aiguë, lesquelles stratifient les patients en catégories A à E selon la sévérité clinique. Selon le Pr Konstantinides, les patients de HI-PEITHO correspondent principalement aux catégories D1 (hypotension transitoire) et D2 (choc normotensif), avec un chevauchement possible avec la catégorie C3 (patients symptomatiques à risque élevé avec troponine positive et dilatation du VD). Cette correspondance est importante car elle permet de mieux cibler, en pratique clinique, les patients susceptibles de bénéficier de l'intervention.

Améliorer le pronostic fonctionnel à long terme

Sur le plan des perspectives, l'essai ouvre la voie à une évolution probable des recommandations internationales. Le champ de la prise en charge de l'EP est en train de se déplacer d'une logique centrée sur la réduction de la mortalité immédiate et des événements majeurs vers une ambition plus large d'amélioration du pronostic fonctionnel à long terme, comme le souligne un des experts commentateurs. En effet, les données de suivi à long terme, qui seront disponibles dans les prochains mois, permettront de mesurer l'impact de la thrombolyse cathéter-dirigée sur les séquelles fonctionnelles, notamment l'hypertension pulmonaire post-embolique et la dyspnée résiduelle, qui affectent près d'un patient sur deux à un an. HI-PEITHO représente à ce titre le premier essai randomisé contrôlé de grande envergure (N=544) ayant le pouvoir statistique suffisant pour établir si la thrombolyse cathéter-dirigée par le système EKOS associée à l'anticoagulation améliore les résultats cliniques par rapport à l'anticoagulation seule dans l'EP aiguë de risque intermédiaire élevé, fournissant des données qui manquaient jusqu'alors. Il convient de rappeler que l'essai a été intégralement financé par Boston Scientific. Ce que les auteurs et les éditorialistes mentionnent explicitement, et que cette source de financement doit être prise en compte dans l'interprétation des données.