Bêta-bloquant : aucun impact sur la dépression après IDM

Le traitement bêta-bloquant après un infarctus du myocarde fait l'objet d'une réévaluation depuis que plusieurs essais récents ont livré des résultats discordants sur son bénéfice clinique chez les patients sans insuffisance cardiaque : REDUCE-AMI et REBOOT n'ont montré aucun effet sur leur critère composite principal, tandis que BETAMI-DANBLOCK et ABYSS ont mis en évidence un bénéfice sur la mortalité toutes causes et les événements cardiovasculaires majeurs. Dans ce contexte, la question des effets indésirables neuropsychologiques des bêta-bloquants, en particulier la dépression et l'anxiété, redevient centrale pour guider la décision thérapeutique, d'autant que les recommandations européennes actuelles préconisent encore leur usage systématique après un syndrome coronarien aigu. C'est l'objet de cette sous-étude prédéfinie de l'essai conjoint norvégo-danois BETAMI-DANBLOCK publiée  dans the European Heart Journal le 1er juillet 2026 lien qui a évalué l'effet d'un traitement bêta-bloquant au long cours sur les symptômes dépressifs et anxieux chez des patients post-infarctus à fraction d'éjection ventriculaire gauche légèrement réduite ou préservée.

Sur les 5622 patients randomisés dans les deux essais (44 centres en Norvège et au Danemark), 4733 ont renseigné au moins un questionnaire de résultats rapportés par le patient et ont été inclus dans l'analyse. Les symptômes dépressifs et anxieux ont été mesurés par l'échelle HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) dans l'ensemble de la population, et par le questionnaire PHQ-2 dans la cohorte norvégienne BETAMI, à l'inclusion puis à plusieurs points de suivi jusqu'à 18-24 mois. Le critère de jugement principal était la variation du score HADS-D entre l'inclusion et 12 mois. Les analyses reposaient sur des modèles mixtes linéaires en intention de traiter, ajustés sur la fraction d'éjection ventriculaire gauche et le centre d'inclusion, avec des analyses complémentaires en régression logistique pour les symptômes cliniquement significatifs (score HADS ≥ 8) et des analyses de sous-groupes prédéfinies.

Métoprolol, traitement bêta-bloquant quasi exclusif

Les caractéristiques initiales étaient équilibrées entre les deux bras ; le métoprolol, à une dose médiane de 50 mg par jour, constituait le traitement bêta-bloquant quasi exclusif. À 12 mois, la différence entre groupes concernant l'évolution du score HADS-D était de 0,20 (IC 95 % : 0,00 à 0,39), très en deçà du seuil de différence minimale cliniquement pertinente établi à 1,7 point pour cette échelle dans les maladies cardiovasculaires. Aucune différence significative n'a été observée pour le score HADS-A (0,14 ; IC 95 % : -0,06 à 0,35) ni pour le score PHQ-2. Les odds ratios pour la survenue de symptômes cliniquement significatifs de dépression ou d'anxiété (seuil HADS ≥ 8) n'atteignaient pas non plus la significativité à 12 mois, que ce soit pour la dépression évaluée par HADS-D (OR 1,40 ; IC 95 % : 0,84-2,36) ou par PHQ-2 (OR 0,68 ; IC 95 % : 0,27-1,73), ou pour l'anxiété (OR 1,15 ; IC 95 % : 0,73-1,81). Ces résultats étaient cohérents dans l'ensemble des sous-groupes prédéfinis, incluant l'âge, le sexe, le pays, la fraction d'éjection ventriculaire gauche, la présence de symptômes anxio-dépressifs préexistants et les antécédents de traitement bêta-bloquant. Une analyse post-hoc n'a pas mis en évidence de relation dose-effet du métoprolol, y compris au-delà de 100 mg par jour. Une analyse de sensibilité fondée sur l'observance déclarée, ainsi qu'une analyse exploratoire item par item des échelles HADS et PHQ-2, confirmaient l'absence d'effet du traitement.

Prescription concomitante d'antidépresseurs

Les auteurs replacent ces résultats dans le contexte d'études observationnelles antérieures suggérant une association entre bêta-bloquants et symptômes dépressifs, mais soulignent que ces travaux, souvent fondés sur des données de prescription concomitante d'antidépresseurs, sont exposés à un biais d'indication majeur. Parmi les essais randomisés historiques, seul celui portant sur le sotalol à forte dose (320 mg/jour, équivalent à 400 mg de métoprolol) avait montré un risque de dépression multiplié par cinq, à une posologie très supérieure aux doses actuellement utilisées en pratique clinique. Cette sous-étude se distingue par l'absence d'exclusion des patients ayant des antécédents dépressifs ou anxieux, une puissance statistique nettement supérieure aux données disponibles issues de REDUCE-AMI et d'ABYSS sur ce même sujet, et la convergence des résultats obtenus par deux instruments de mesure différents.

Plusieurs limites

Les auteurs signalent plusieurs limites : le caractère ouvert des essais, susceptible d'induire un biais lié aux attentes des patients ; l'hétérogénéité des calendriers de suivi entre les cohortes norvégienne et danoise, compensée par les modèles mixtes ; la fiabilité imparfaite de l'observance autodéclarée en l'absence de données de renouvellement d'ordonnance pour l'ensemble de la population ; et la généralisation limitée à d'autres molécules ou posologies que le métoprolol à dose modérée. Un biais d'attrition lié à l'abandon des questionnaires par les patients les plus symptomatiques ne peut être totalement exclu, bien que le taux de réponse élevé le rende peu probable.

En pratique, ces données rassurantes viennent conforter la sécurité d'emploi des bêta-bloquants à dose modérée après un infarctus du myocarde chez des patients sans insuffisance cardiaque, dans un contexte où leur bénéfice sur les événements cardiovasculaires reste débattu au vu des essais récents. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie, reprises par les référentiels de pratique en France, continuent de préconiser l'usage des bêta-bloquants en post-infarctus, sans que ces résultats ne remettent en question cette position, la crainte d'un retentissement neuropsychiatrique ne devant pas constituer un frein à leur prescription dans cette indication.