Cancers du pancréas localement avancés : quel bénéfice pour la chimioradiothérapie après chimiothérapie d'induction

Environ 30% des adénocarcinomes du pancréas sont localement avancés au moment du diagnostic, c'est-à-dire qu'ils sont non résécables en raison d'un envahissement artériel. Dans ce cas, commencer le traitement par une chimiothérapie d'induction de 4 à 6 mois avant de proposer une chimioradiothérapie (CRT) aux patients dont la tumeur reste localisée est une stratégie thérapeutique séduisante, étayée par les résultats d'études rétrospectives ou de phase II. Malheureusement, dans l'essai international de phase III LAP07, il n'existait pas de bénéfice en termes de survie globale avec cette stratégie par rapport à une chimiothérapie seule [1]. Par contre, les patients randomisés dans le bras CRT avaient un meilleur contrôle local et un temps sans traitement plus long, expliquant que cette stratégie soit largement utilisée. Dans ce contexte, les résultats de l'essai CONKO-007 étaient très attendus (Fietkau R #4008). Dans cet essai de phase III, les patients recevaient une chimiothérapie d'induction pendant 3 mois par gemcitabine ou par FOLFIRINOX. Les patients sans progression tumorale étaient ensuite randomisés entre la poursuite de la même chimiothérapie pour 3 mois supplémentaires ou une CRT à la dose de 50,4 Gy en 28 fractions avec gemcitabine concomitante à la dose de 300 mg/m²hebdomadaire. L'objectif principal était la survie globale avec la nécessité d'inclure 830 patients. Etant donné la lenteur d'inclusion, celui-ci a été modifié lors de l'analyse intermédiaire et remplacé par le taux de résection R0.

Un taux plus élevé de résection complète après CRT chez les patients opérés

Finalement, 525 patients ont été inclus entre 2013 et 2021 dans 47 centres. Le suivi médian était de 55 mois. 32% des patients a été exclus avant la randomisation, principalement pour progression tumorale. Le taux de toxicité aiguë de grade 3-4 était significativement plus élevé dans le bras CRT (79% versus 40%, p=0,03) avec une toxicité principalement hématologique (leucopénie et thrombopénie). Le taux de résection secondaire était similaire entre les deux bras (36%) avec un taux de résection R0 plus élevé dans le bras CRT sans que cela soit significatif (25% versus 18%, p=0,1). Il y avait également plus de réponse histologique complète dans le bras CRT (7% versus 0,6%, p=0,005).

Pas de bénéfice de la chimioradiothérapie en termes de survie globale

Il n'y avait pas de différence en termes de survie globale entre les deux bras (médiane de survie de 15 mois à partir de la randomisation dans les deux bras). Les patients opérés avaient une survie globale plus longue que les autres (19 mois versus 14 mois, p<0,001). Dans le sous-groupe des 122 patients opérés, il n'y avait pas non plus de différence entre les deux bras.

Une confirmation des résultats de LAP07

Ces résultats confirment donc ceux de l'essai LAP07. Le taux de résection secondaire de plus de 30% est étonnamment élevé pour des patients ayant une tumeur localement avancée, car il est généralement inférieur à 10%. Il est probable que des patients avec des tumeurs borderlines aient également été inclus. Il serait intéressant de connaitre le taux de contrôle local et la qualité de vie des patients. En résumé, même si cette stratégie thérapeutique n'améliore pas la survie des patients, elle n'est pas non plus délétère et doit être discutée en RCP au cas pas cas.