CBNPC de stade III EGFR-muté : pas de durvalumab en consolidation

Une avancée majeure dans la prise en charge des patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement avancé est l’ajout d’une consolidation par immunothérapie (durvalumab, anti-PDL-1) après avoir reçu un traitement par chimio-radiothérapie.

Cependant le bénéfice de cette consolidation par durvalumab est discuté chez les patients porteurs d’une mutation de l’EGFR.

Bénéfice de la consolidation par durvalumab dans l’essai PACIFIC

L’essai de phase 3 PACIFIC a randomisé 713 patients atteints d’un CBNPC de stade III ayant terminé leur chimio-radiothérapie concomitante pour recevoir soit une consolidation par durvalumab pendant un an soit un placebo.

La médiane de survie sans progression du groupe expérimental est de 16.8 mois versus 5.6 mois ; et ceci associé à une amélioration de la survie globale : médiane dans le groupe expérimental non atteinte versus 28.7 mois dans le groupe placebo. Une actualisation des données de survie à 5 ans montre 45% de réduction du risque de rechute et 28% de réduction de risque de décès dans le groupe durvalumab.

Ce bénéfice dans l’ensemble des sous-groupes analysés en cas de mutation de l’EGFR.

Dans PACIFIC, 43 patients étaient porteurs d’une mutation de l’EGFR (29 dans le groupe durvalumab, et 14 dans le groupe placebo). Après 4 ans de suivi, il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les groupes durvalumab et placebo dans le sous-groupe des patients mutés EGFR. Il n’est donc pas possible de conclure à un bénéfice de l’ajout du durvalumab dans ce sous-groupe.

Le fait que l’immunothérapie soit moins efficace chez les patients porteurs de mutations a déjà été décrit dans la littérature (essai IMMUNOTARGET, essai IMPOWER130 et essai CHECKMATE 012 dans le sous-groupe des patients mutés EGFR entre autres).

Les mécanismes sous-jacents pouvant expliquer ce phénomène de moindre réponse chez les patients mutés EGFR ne sont pas clairs : au sein du microenvironnement tumoral d’une tumeur mutée EGFR, il y aurait une moindre expression du PD-L1, et une hyperactivation des voies d’immunosuppression ainsi qu’une moindre activation et prolifération des lymphocytes T CD8+.

Consolidation par un TKI de l’EGFR ?

Si l’immunothérapie ne semble pas être le traitement de choix de consolidation après un traitement par chimio-radiothérapie, l’ajout d’un TKI de l’EGFR est en cours d’évaluation chez ces patients. L’essai de phase 3 ADAURA a montré le rôle de l’osimertinib, TKI de l’EGFR de 3^ème génération, en adjuvant après résection chirurgicale. Les TKI de l’EGFR ont donc pris leur place dans les schémas thérapeutiques curatifs, et non plus uniquement au stade métastatique.

L’essai de phase 3 LAURA est en cours et teste une maintenance par osimertinib jusqu’à progression chez les patients porteurs d’un adénocarcinome pulmonaire muté EGFR traité par chimio-radiothérapie.

Pour conclure, la consolidation par durvalumab n’est pas recommandée chez les patients EGFR-mutés après un traitement par chimio-radiothérapie. Mais les résultats de l’essai LAURA sont attendus avec impatience avant d’envisager une consolidation éventuelle par TKI de l’EGFR, chez les patients de stade III.