Cancer gastrique : un triplet en adjuvant améliore la survie globale

Une nouvelle étude améliore de 50% la survie globale du cancer de l’estomac ou de la jonction gastro-oesophagienne localement avancé en intégrant le docétaxel à forte dose dans le traitement adjuvant.

Le succès de cet essai est attribué à l'utilisation du docétaxel à forte dose dans le triplet du protocole FLOT (fluorouracile plus leucovorine, oxaliplatine et docétaxel) au lieu de l'épirubicine dans ECF/ECX (épirubicine et du cisplatine en plus de fluorouracile ou capécitabine). Une étude précédente avait en effet établi l’intérêt de l'ajout du docétaxel au schéma doublet dans le traitement de première ligne de la maladie à un stade avancé, alors qu'il n'existe aucune preuve de ce type pour l'épirubicine.

L’étude est parue dans le Lancet et risque de changer la pratique en Europe où le traitement adjuvant est largement pratiqué dans cette indication.

Amélioration de 50% de la survie globale

Les résultats de FLOT4 montrent que la survie globale est significativement augmentée dans le groupe FLOT par rapport au groupe ECF/ECX (HR = 0-77, 95% CI 0-63-0-94, p=0-012 ; survie globale médiane 50 mois vs 35 mois). La qualité de la chirurgie est bonne, avec une résection chirurgicale D2 réalisée chez la plupart des patients atteints d'un cancer gastrique.

Les toxicités sont équivalentes en nombre dans les 2 groupes comparés. Le protocole FLOT4 a été à l’origine de beaucoup moins de toxicités non hématologiques de grade 3 ou 4, comme des nausées et des vomissements par rapport à l'ECF/ECX, bien qu'il ait causé plus de neutropénies et d'infections de grade 3 ou 4. 

Un triplet avec docétaxel

L’étude FLOT4 a comparé le traitement adjuvant par le triplet FLOT à base de docétaxel (fluorouracile plus leucovorine, oxaliplatine et docétaxel) avec 4 cycles pré-opératoires et 4 post-opératoires à celui comprenant de l'épirubicine et du cisplatine en plus de fluorouracile ou capécitabine (ECF/ECX) chez 716 patients avec un adénocarcinome gastrique ou de la jonction gastro-oesophagienne localement avancé.

FLOT4 est une étude randomisée en ouvert, 356 ont été tirés au sort pour le groupe FLOT et 360 pour le groupe ECF/ECX. Les caractéristiques des malades à l’inclusion étaient bien équilibrées entre les deux groupes, avec un âge médian de 62 ans dans les deux groupes, et la plupart des patients étaient des hommes.

Différentes prises en charge

Le traitement de référence du cancer de l’estomac ou de la jonction gastro-œsophagienne localement avancé et résécable est une résection D2 avec traitement adjuvant. Mais le traitement péri-opératoire standard varie en fonction des pays : cela peut être la radio-chimiothérapie postopératoire en Amérique du Nord, chimiothérapie postopératoire en Asie et la chimiothérapie adjuvante en Europe, chacune basée sur des essais pivots de phase 3 (Intergroupe 0116, MAGIC, ACTS-GC et CLASSIC).

Plusieurs essais ont depuis testé un traitement adjuvant intensif ou d'autres stratégies thérapeutiques comprenant la radiothérapie, mais aucun ne s’était révélé supérieur au traitement standard actuel en termes de survie améliorée.

Une toxicité non négligeable

Cette étude pourrait être la première à montrer un bénéfice de survie obtenu en intensifiant avec le docétaxel le traitement adjuvant dans les adénocarcinomes gastriques ou gastro-oesophagiens localement avancés. Il faut cependant noter que la toxicité hématologique n’est pas négligeable et que la survie à 5 ans reste inférieure à 50%.

Ceci doit être mis en parallèle avec le fait que 60% des malades n’ont pas pu recevoir l’intégralité des 4 cures du triplet prévues en post-opératoire. Pour mémoire, le risque de toxicité au docétaxel n'est pas négligeable en France et dans le monde. Il reste donc à améliorer la stratégie pré-opératoire.