Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée : intérêt démontré d’un minéralocorticoïde non-stéroïdien

Les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (MRA) sont bien établis dans le traitement de l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite. Cependant, leur efficacité chez les patients avec une FEVG modérément réduite ou préservée reste incertaine.

L'étude FINEARTS-HF, un essai clinique multicentrique, randomisé, en double aveugle, a évalué l'effet de la finérénone, un minéralocorticoïde non-stéroïdien, chez 6 016 patients avec une FEVG ≥ 40%. Les résultats montrent une réduction significative de 16% des événements composites d'aggravation de l'insuffisance cardiaque et des décès cardiovasculaires dans le groupe finérénone par rapport au placebo (rapport de taux : 0,84 ; IC à 95% : 0,74 à 0,95 ; p = 0,007), avec une différence absolue de 2,8 événements pour 100 patients-années. Les résultats sont publiés dans le New England Journal of Medicine.

Efficacité dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée

Au-delà du critère primaire, le finérénone diminue de 18% les hospitalisations non planifiées pour insuffisance cardiaque (842 événements contre 1 024 dans le groupe placebo, rapport de taux : 0,82 ; p = 0,006). La mortalité cardiovasculaire est similaire entre les deux groupes, avec 8,1% dans le groupe finérénone et 8,7% dans le groupe placebo (HR : 0,93 ; IC à 95% : 0,78 à 1,11).

Concernant la tolérance, l'hyperkaliémie est quatre fois plus fréquente avec la finérénone : 14% des patients ont présenté un taux de potassium > 5,5 mmol/L et 3% > 6 mmol/L. Néanmoins, ces taux restent inférieurs à ceux observés avec la spironolactone, un minéralocorticoïde stéroïdien dans des études antérieures, où jusqu'à 24 % des patients présentaient une hyperkaliémie > 5,5 mmol/L.

Une étude multicentrique internationale et homogène

L'étude FINEARTS-HF se distingue par sa méthodologie et son ampleur, avec un suivi médian de 32 mois. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit la finérénone, soit un placebo, en plus de leur traitement habituel. Le critère primaire composite incluait les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les décès cardiovasculaires, permettant une évaluation globale de l'efficacité du traitement. L'absence d'hétérogénéité géographique dans les résultats de cette étude internationale renforce l’applicabilité des résultats de l'étude.

Ces données suggèrent que la finérénone pourrait combler un vide thérapeutique pour les patients insuffisants cardiaques avec une FEVG ≥ 40 %, une population pour laquelle les options étaient jusqu'ici limitées.

Un changement des recommandations en perspectives ?

Selon un éditorial associé, les résultats du FINEARTS-HF pourraient conduire à une réévaluation des recommandations actuelles, qui sont actuellement de classe IIb pour l'utilisation des MRA chez les patients insuffisants cardiaques avec FEVG modérément réduite ou préservée. La finérénone pourrait devenir une option de traitement standard pour cette population.

Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'efficacité de la finérénone en combinaison avec d'autres traitements, comme les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2), et pour déterminer les stratégies optimales de surveillance de la kaliémie.