Varices : une fragilité chronique des veines qu’il faut compenser
Les varices témoignent d’une fragilité chronique des veines superficielles des jambes associée à une insuffisance veineuse (jambes lourdes). Cette fragilité doit faire recommander le port régulier d’une contention veineuse moderne, en particulier lors des situations à risques (station de travail debout, voyages prolongés en avion ou en voiture...). Différents traitements peuvent aider.
Des mots pour les maux
Une « télangiectasie » est une dilatation permanente d’une veinule de la peau, de couleur bleue, violette ou rouge. Les télangiectasies ont souvent l’aspect de cheveux, d’étoiles ou de pattes d’araignée au niveau des jambes.
Une « varice » est une dilatation permanente d’une veine de la peau de plus de 3 mm de diamètre.
Un « ulcère variqueux » est une plaie qui ne cicatrise pas ou qui réapparaît régulièrement à la partie inférieure de la jambe.
Une « veine profonde » est une veine située à l’intérieur et entre les muscles des jambes.
Une « veine superficielle » est une veine située dans la graisse localisée sous la peau.
Qu'est-ce qu’une varice ?
Les varices sont des dilatations des veines superficielles des jambes (veines saphènes et plus fréquemment leurs branches). Ces dilatations sont associées à une élongation de la veine qui devient ainsi tortueuse.
On différencie en fonction de leur aspect et de leur taille les « télangiectasies », les « varices réticulaires » et les « varices » (de plus de 3 mm de diamètre). Elles peuvent poser des problèmes esthétiques mais aussi être la cause de signes divers, voire de complications.
Les veines ont pour rôle de ramener le sang de la périphérie du corps vers le cœur, en luttant contre la pesanteur. Dans les jambes, le sang est chassé vers le haut du membre par différents mécanismes : mouvements musculaires du mollet et de la cuisse qui « massent » les veines profondes, et compression de la semelle vasculaire sous le pied à la marche. Pour empêcher le sang de redescendre dans la jambe entre 2 contractions des muscles et 2 appuis du pied, les veines sont pourvues de « valves » qui s’ouvrent dès que le sang ne monte plus et empêchent la descente.
Les veines des membres inférieurs comprennent 3 réseaux avec un réseau superficiel qui est le seul à pouvoir provoquer des varices, un réseau profond (satellite des artères à l’intérieur des muscles), et un réseau de veines perforantes traversant l’aponévrose des muscles et reliant les systèmes superficiels et profonds. Les veines profondes ne sont pas concernées par les varices mais peuvent être le siège de problèmes (formation de caillots ou phlébite) entraînant secondairement des varices.
Ce réseau veineux des jambes comprend 2 veines principales, la « veine grande saphène » (anciennement « veine saphène interne ») qui naît à l’intérieur de la cheville et remonte le long de la cuisse jusqu’à la « jonction saphéno-fémorale » (« crosse de la saphène ») au pli de l’aine où elle se jette dans la « veine fémorale commune », et la « veine petite saphène » (anciennement « veine saphène externe ») qui naît à l’extérieur de la cheville et chemine à la face postérieure du mollet jusqu’à la « jonction saphéno-poplitée ». Ces 2 veines reçoivent tout le long de leur trajet des branches collatérales.
Quels sont les signes des varices ?
Les signes varient en fonction du stade de la maladie, de la position du corps, de l’activité physique, de la température et des taux d’hormones chez la femme (accentuation fréquente avant les règles).
• Au début, la peau et les grosses veines peuvent être presque normales ou laisser apparaître des « télangiectasies » qui sont des réseaux de petits vaisseaux rouges dilatés, fins comme des cheveux. Visibles sur la peau des jambes, ils prennent parfois une disposition étoilée.
Les signes comprennent alors des sensations de gonflement, des lourdeurs de jambe, parfois une démangeaison (« prurit »), voire des douleurs à type de crampes. Il existe aussi des « impatiences » qui sont des sensations désagréables dans les jambes que seuls les mouvements peuvent soulager.
Les signes prédominent en fin de journée et sont améliorés par la position allongée.
• Puis apparaîssent un gonflement des veines et un œdème de la jambe, de la cheville et du pied, qui est augmenté par la chaleur et disparait complètement en position couchée, les jambes surélevées.
• Au stade des varices, on observe une dilatation d’une ou de plusieurs veines (3 millimètres de diamètre) qui prennent un aspect tortueux et sont palpables sous la peau. Les varices sont surtout localisées à la face interne du mollet et de la cuisse et peuvent être associées à un gonflement de la jambe (« œdème ») s’aggravant en cours de journée.
• Des lésions de la peau peuvent être présentes au stade des complications : peau remaniée, avec amincissement, coloration ocre, eczéma...
Quels sont les facteurs de risque des varices ?
Les varices sont le plus souvent dues à une altération de la structure de la paroi de la veine qui aboutit à une dilatation de la veine et à un défaut de fonctionnement des valves (qui ne sont plus occlusives) et s’associent à un reflux du sang veineux vers la bas.
Les varices touchent plus souvent les femmes (3 femmes pour 1 homme).
Leur fréquence augmente avec l’âge, le nombre de grossesses et la station debout prolongée. Le surpoids est un facteur de risque (gêne au retour veineux), de même que l’absence de pratique sportive ou d’activité physique régulière.
Il existe un facteur héréditaire certain (20 % de risque d’avoir des varices si les parents ne sont pas atteints, 44 % si un des parents est atteint et plus de 70 % si les 2 parents sont atteints).
Quelles sont les complications des varices ?
Le risque de thrombose veineuse superficielle (dite « para-phlébite »), par formation de caillots dans les varices, est augmenté, mais il s’agit d’une complication le plus souvent mineure. Il ne faut surtout pas la négliger car elle peut s’associer à, ou évoluer vers, une « phlébite profonde » (caillot dans les veines profondes) dont le risque est l’embolie pulmonaire.
De rares hémorragies peuvent survenir sur rupture de varices, spontanément ou à la suite d’un traumatisme. Elles sont traitées simplement par surélévation du membre et compression directe mais elles imposent ensuite la prise en charge de la maladie veineuse.
Aux stades avancés de la maladie veineuse, des lésions diverses et plus ou moins sévères de la peau (ou « dermite ») peuvent apparaître : dermite ocre, eczéma, dermite de stase, hypodermite scléreuse, atrophie blanche, voire ulcères veineux. L’ulcère veineux est la complication la plus redoutée et le dernier stade de l'évolution de la maladie veineuse. Il s'agit d'une perte de substance de la peau, de taille variable, située au niveau des chevilles. En l'absence de traitement, cet ulcère veineux devient chronique, c’est-à-dire qu’il ne cicatrise pas et entraîne des risques de surinfection ou d’hémorragie et, très rarement, un cancer de la peau. Ces lésions nécessitent une prise en charge spécialisée et prolongée.
Quand faut-il évoquer des varices ?
En l’absence même de varices, il faut évoquer des troubles veineux devant des sensations de gonflement, une lourdeur des jambes, des démangeaisons (« prurit »), voire des douleurs à type de crampes ou des « impatiences » qui sont des sensations désagréables dans les jambes que seuls les mouvements peuvent soulager. C’est particulièrement le cas si ces signes prédominent en fin de journée et sont améliorés par la position allongée ou s’ils s’associent à un gonflement des veines ou un œdème de la jambe, de la cheville et du pied qui est augmenté par la chaleur et disparaît complètement en position couchée, les jambes surélevées.
C’est encore plus vrai en cas de dilatation des veines des jambes avec veines gonflées en position debout, voire tortillées.
Comment diagnostiquer des varices ?
Le diagnostic est le plus souvent clinique devant des dilatations veineuses sur le trajet des veines à l’intérieur de la jambe, majorée en position debout et d’œdème des membres inférieurs.
L’échodoppler est l’examen-clé pour l’exploration du réseau veineux et il est indispensable avant tout traitement de varices. Il s’agit d’un examen non invasif, car utilisant les ultrasons, indolore et sans risque. Il est réalisé en consultation.
L’échodoppler associe une échographie qui permet de visualiser l’anatomie des veines à un examen doppler qui analyse la circulation du sang dans les vaisseaux
Quand faut-il consulter un médecin ?
Il faut consulter très rapidement un médecin en cas de douleur intense ou de gonflement soudain au niveau d’une jambe, car il peut s’agir d’une phlébite ou thrombose.
La consultation est également rapidement nécessaire en cas de saignement au niveau d'une varice que l’on ne peut pas arrêter : en attendant la prise en charge médicale, il faut lever sa jambe et appuyer fortement dessus.
Il faut prendre un rendez-vous avec un médecin en cas de dilatation des veines de plus de 3 mm de diamètre, car il s’agit de varices, mais aussi en cas de d’œdème de la jambe, de peau atrophiée ou colorée en brun au niveau des chevilles et surtout d’ulcère persistant au niveau de la cheville.
Quels sont les principes du traitement des varices ?
La présence de varices n’implique pas systématiquement qu’il existe une atteinte des veines saphènes. Un traitement précoce peut permettre de préserver les éléments veineux essentiels dans un bon nombre de cas.
• Les médicaments veinotoniques (ou veino-actifs) peuvent améliorer les sensations désagréables mais n’ont pas d’effet curatif démontré sur l’évolution des varices, ni sur leur prévention. Ils sont pris par voie orale (ou locale) et doivent être utilisés en cures de 3 mois, sauf en cas de réapparition des signes dès leur arrêt. Leur efficacité est validée par les études et par la pratique et ce sont, soit des molécules de synthèse (diosmine micronisée ou Daflon®) ou des extraits de plantes diverses.
• Les contentions élastiques : collants, bas élastiques et bandes de contention représentent une partie essentielle du traitement de la maladie veineuse+++. Elles soulagent les sensations désagréables et font régresser l’œdème (gonflement). De plus, elles permettent aussi d’éviter l’aggravation des lésions et de limiter la survenue de complications.
Ce traitement est contraignant mais extrêmement efficace en cas de sensations désagréables et de complications. De plus, après traitement des varices, la contention veineuse réduit le risque de récidive. La compression est, en revanche, contre-indiquée en cas de maladie artérielle sévère des membres inférieurs.
Des bas confortables et esthétiques qui peuvent être portés de façon apparente au bureau ou dans la rue ont été développés. Ils permettent désormais un port plus facile et plus régulier au quotidien. Ceci n’est pas à négliger car la contention veineuse n’est efficace que si elle est régulièrement portée, dès le lever (ou immédiatement après la douche matinale), et jusqu’au soir avant le coucher. La contention est, au mieux, mise en place sur un membre inférieur surélevé. En cas de maladie veineuse non compliquée, une contention de classe 1 ou 2 est généralement suffisante (la classe évalue le degré d’intensité de compression du bas).
• La sclérose a pour principe d’injecter dans la veine dilatée un produit irritant qui va provoquer un spasme veineux, puis un épaississement de la paroi de la veine évoluant rapidement vers l’obstruction de la veine qui devient un cordon fibreux. Les principaux inconvénients de la sclérose sont la durée du traitement (nombreuses séances) et le risque de récidive. Pour être durables, les scléroses doivent être répétées régulièrement. Il s’agit donc du traitement de choix des télangiectasies et de certaines varices réticulaires. L’injection de sclérosant sous forme de mousse semble augmenter l’efficacité de la « sclérothérapie », surtout pour le traitement des gros troncs veineux et des récidives après chirurgie.
• Le laser transcutané est indiqué pour les télangiectasies en cas d’échec de la sclérothérapie et dans certaines indications ou localisations particulières.
• Les « phlébectomies » visent à supprimer les veines dilatées par de minimes incisions étagées et ont surtout un but esthétique. Elles peuvent permettre de conserver le tronc saphène quand celui-ci est peu ou pas atteint et ainsi améliorer les signes et l’hémodynamique veineuse superficielle.
• Le « stripping des varices » consiste en l’ablation de la veine saphène par voie chirurgicale, par deux courtes incisions. Cette intervention est souvent associée à des « phlébectomies ». Il s’agit de l’intervention de référence, surtout en cas de varices importantes. Cette intervention peut être pratiquée sous anesthésie locale, locorégionale ou générale et peut dans la plupart des cas être faite en ambulatoire. Les effets secondaires postopératoires sont le plus souvent mineures (douleurs, hématomes).
Que faire en cas de varices ?
Beaucoup de choses peuvent être faites pour prévenir ou limiter le l’aggravation des varices.
Les conseils nutritionnels sont importants pour lutter contre le surpoids. Il est conseillé d’équilibrer son alimentation et de restreindre sa consommation d’excitants : café, thé, alcool… dilatent les veines.
Pour lutter contre la constipation (qui augmente la pression veineuse), il est conseillé de boire fréquemment de l’eau, pour une bonne hydratation, et de consommer des aliments riches en fibres (fruits, légumes…).
Il est conseillé de ne pas porter de vêtements, de sous-vêtements, de ceintures, ou de chaussettes trop serrés. Les chaussures doivent être souples et confortables, la hauteur de talon idéale étant inférieure à 6 cm. Il faut éviter les sources de chaleur au niveau des jambes (chauffage, bains très chauds).
Il est important de pratiquer, si possible, une activité physique qui est toujours préférable à la sédentarité excessive. Aucun sport n’est véritablement interdit, à condition d’être pratiqué régulièrement et avec mesure.
Tous les sports qui favorisent le retour veineux sont conseillés : marche, vélo de route, ski de fond, natation, gymnastique, activités aquatiques… En revanche, il faut pratiquer avec précaution et sans excès tous les sports qui accentuent la pesanteur ou favorisent le piétinement et les contacts violents : tennis, sports collectifs de ballon (football, rugby, volley, handball), planche à voile, ski alpin… De même, il vaut mieux éviter tous les sports qui gênent le retour veineux du fait du blocage respiratoire ou du risque de traumatisme des jambes (haltérophilie, musculation, judo et sports de combat, aérobic, squash…).
En cas de pratique d’un sport non favorable pour les veines, il convient de le compenser par une autre activité plus bénéfique (marche, vélo…).
En cas de position assise prolongée (long voyage en particulier), il faut mettre des bas ou des chaussettes de contention légère et ne pas rester assis les jambes croisées, car cela diminue le retour veineux. Il faut se lever régulièrement pour marcher et étendre ses jambes à intervalle régulier.
En cas de station debout prolongée ou de piétinement, il faut porter régulièrement des bas ou des chaussettes de contention légère. Il faut également faire une dizaine de pas consécutifs et quelques flexions des jambes ou des sautillements.
Si l’activité professionnelle impose d’être quotidiennement debout, il faut compenser par des périodes de marche, plusieurs fois par jour. Dans la mesure du possible, il vaut mieux éviter de porter des charges lourdes.
Pour se soulager le soir, il est conseillé de se doucher les jambes à l’eau froide, de se masser les jambes de façon très douce en remontant depuis les chevilles jusqu’aux cuisses. Il est possible de se reposer les jambes surélevées de 10 à 15 cm.
Les varices en France
Après 40 ans, 50 % de la population souffre de télangiectasies ou des varices réticulaires, 10 à 20 % de varices vraies et 0,5 % souffre d’ulcères veineux.
Les liens des varices
Le site de la Société Française de Phlébologie
http://www.sf-phlebologie.org/j-ai-des-varices
Les liens Pourquoi Docteur
Jambes lourdes : le plus souvent une insuffisance veineuse
Phlébite : une thrombose veineuse qui peut se compliquer
Phlébite : les 3 signes à connaître pour éviter 10 000 morts par an
Embolie pulmonaire : des signes d’alerte précèdent souvent l’accident
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