Une étude a clairement démontré le bénéfice en survie sans évènement en utilisant l’association chimiothérapie et immunothérapie néoadjuvante par Nivolumab dans la prise en charge des cancers bronchiques non à petites cellules de stade précoce. Le bénéfice sur la survie globale n’est pas encore démontré. D’après un entretien avec Didier DEBIEUVRE.

Une étude, dont les résultats sont parus en mars 2022, dans le New England Journal of Medicine, a cherché à démontrer l’intérêt d’une association chimiothérapie et immunothérapie néoadjuvante par Nivolumab en préopératoire dans le traitement des formes précoces de CBNPC. Pour cela, les auteurs ont comparé des patients traités par chimiothérapie seule néoadjuvante versus des patients traités par chimiothérapie et Nivolumab, en bénéficiant de trois cures en préopératoire. Tous les patients étaient en bon état général, sans réarrangement ALK ni mutation EGFR. Les auteurs ont ensuite observé la survie sans événement, c’est-à dire sans progression, récidive ni décès toutes causes confondues, ainsi que la réponse pathologique complète (aucune cellule tumorale présente sur la pièce d’exérèse à l’examen anatomo-pathologique). Les patients ont ensuite été suivis pendant 21 mois.

Un vrai changement de paradigme

Le docteur Didier DEBIEUVRE, pneumologue à l’Hôpital E. Muller de Mulhouse et vice-président du CPHG et de la SPLF, souligne que ce travail, communiqué récemment à la Nouvelle-Orléans et publié dans la foulée dans le New England Journal of Medicine, est particulièrement intéressant car il pourrait changer le paradigme de la prise en charge des CBNPC opérables. En effet, il rappelle que le cancer bronchique est la première cause de décès par cancer dans le monde et qu’il présente un risque de récidive majeur. Il est donc nécessaire de réduire significativement ce risque de récidive. Les résultats de ce travail ont montré un bénéfice de la chimiothérapie associée à l’immunothérapie par Nivolumab avec une survie sans événement de 31,6 mois versus 20,8 mois pour les patients n’ayant reçu que de la chimiothérapie. De plus, le pourcentage de réponse pathologique complète étai de 24 % dans le groupe ayant reçu chimiothérapie et immunothérapie versus 2,2% dans le groupe n’ayant reçu que la chimiothérapie. Didier DEBIEUVRE précise que le second objectif des auteurs de ce travail est d’évaluer l’impact de cette prise ne charge sur la survie globale. Une première analyse intermédiaire n’a pas montré de différence significative entre les deux bras mais les données ne sont pas matures et il est encore trop tôt pour conclure, l’évaluation du risque de décès étant prévu dans le protocole de l’étude. Didier DEBIEUVRE estime qu’il existe clairement un bénéfice à utiliser l’association chimiothérapie-immunothérapie et que cela doit conduire à la proposer, lorsqu’elle sera validée par les autorités de tutelle.

Une analyse en sous-groupes intéressante

Didier DEBEIUVRE explique que des analyses en sous-groupes ont été réalisées, qui ont mis à jour certains bémols. En effet, certains patients ont eu un bénéfice plus important que d’autres. Il s’agit notamment des patients ayant un statut PDL1 supérieur à 50%, des populations asiatiques, des patients atteints de cancer non épidermoïdes, des patients au stade IIIA, des patients en bon état général et de ceux qui ont eu une réponse pathologique complète. De plus, il n’existe aucune donnée sur le patients mutés, puisqu’ils ont été exclus. Il est donc nécessaire d’avoir des biomarqueurs au préalable et ceux-ci sont déjà évoqués lors des analyses en sous-groupes. Didier DEBIEUVRE évoque la possibilité d’utiliser la réponse pathologique complète comme biomarqueur pour la survie globale. Il rappelle que les mutations préalables n’étaient jusque là recherchées que chez les patients métastatiques, notamment le réarrangement ALK et qu’il serait désormais justifié de les rechercher chez les patients atteints de CBNPC précoces opérables, comme cela est déjà fait pour la mutation EGFR. On attend également des éléments supplémentaires avec l’étude de l’ADN tumoral circulant, actuellement en cours d’analyse avant et après les trois cures de chimiothérapie-immunothérapie, juste avant la chirurgie.

En conclusion, ce travail constitue une avancée importante dans la prise en charge des CBNPC de stade précoce. Même si des questions sont encore en suspens, des réponses encourageantes sont déjà apportées et cela pourrait favorablement changer la donne en termes de stratégie thérapeutique et de survie de ces patients.