Cancers localisés MSI : place de l’immunothérapie néoadjuvante

L’immunothérapie néodjuvante se développe pour les cancers localisés MSI (microsatellites instables), et les résultats des études laissent entrevoir des possibilités de désescalade chirurgicale, avec un traitement curatif par immunothérapie exclusive.

Deux études d’importance ont été présentées à l’ASCO GI 2022 : l’étude de phase II GERCOR NEONIPIGA avec le nivolumab et l’ipilimumab en néoadjuvant pour les patients avec un cancer oesogastrique MSI (André et al., abstract #244) et l’étude de phase II du MSKCC avec le dostarlimab associé à une stratégie de « watch-and-wait » pour les patients avec un cancer du rectum MSI (Lumish et al., abstract #16).

L’étude NEONIPIGA pour les cancers oesogastriques MSI

Dans cette étude de phase II, les patients avec un cancer oesogastrique MSI localisé étaient traités par nivolumab (240 mg toutes les 2 semaines, 6 doses) et ipilimumab (1 mg/kg toutes les 6 semaines, 2 doses) en néoadjuvant, puis par nivolumab 480 mg en adjuvant, 9 fois. L’objectif principal était le taux de réponse complète pathologique.

32 patients ont été inclus, dont 50% avec un cancer de la jonction oesogastrique. Trois patients n’ont pas été opérés (progression métastatique, n=1 ; refus du patient, n=2). Un patient est décédé en post-opératoire immédiat. L’étude atteint son objectif principal, avec 17 cas (59%) de réponse complète pathologique parmi les 29 patients opérés.

Immunothérapie exclusive pour les cancers rectaux MSI

Dans l’étude de phase II présentée par Dr Lumish, les patients avec un cancer rectal MSI localisé étaient traités par dostarlimab (anti-PD1) 500mg toutes les 3 semaines (9 cycles) ; une prise en charge non-chirurgicale était prévue pour les patients en réponse clinique complète (réponse complète à l’IRM et endoscopiquement). L’objectif principal de l’étude était le taux de réponse objective et le taux de réponse clinique complète à 12 mois. Parmi les 11 patients évaluables, tous étaient en réponse clinique complète. Avec un suivi allant de 6 à 23 mois, aucun patient n’avait été opéré, et aucune rechute n’avait été rapportée.

Avancer vers une stratégie de désescalade chirurgicale

Même si la population de l’étude de Lumish et al. est rare (~5% des cancers rectaux sont MSI), cette étude avec un anti-PD1 et une stratégie de watch-and-wait met en perspective les résultats de NEONIPIGA, et permet d’envisager de surseoir à la chirurgie pour les patients avec un cancer MSI, notamment oesogastrique, après immunothérapie néoadjuvante.

Les résultats exceptionnels de NEONIPIGA, avec 69% de réponse complète pathologique, sont à balancer avec la persistance de cellules tumorales pour 31% des patients. Ce chiffre met en lumière la nécessité de développer des outils d’aide au diagnostic de réponse pathologique complète, pour aider à la décision entre chirurgie et stratégie de watch-and-wait.