FA paroxystique symptomatique : moins de récidives avec l'ablation en 1ère ligne

Des études antérieures avaient montré des résultats contradictoires quant aux bénéfices de l’ablation en première ligne dans la fibrillation atriale (FA).

Deux études à la méthodologie rigoureuse publiés dans la même édition du NEJM démontrent la supériorité de la cryo-ablation sur les anti-arythmiques quant au risque de récidive à 1 an des FA idiopathiques paroxystiques et symptomatiques.

Un suivi étroit sur le plan rythmique

La première, STOP-AF First, multicentrique menée aux Etats-Unis, a randomisé 203 patients présentant une FA paroxystique symptomatique non antérieurement traitée pour bénéficier d’une cryo-ablation ou d’un traitement antiarythmique. Les patients étaient tous étroitement suivis, avec ECG à l’inclusion, puis à 1/3/6 et 12 mois et un enregistrement du rythme cardiaque via le téléphone en cas de symptômes entre le 3è et le 12è mois.

Le taux de succès initial de la procédure a été de 97%. Le taux de succès à un an, défini comme l’absence de récidive entre le 4è et le 12è mois, a été de 74,6% dans le bras ablation vs 45% dans le bras traitement antiarythmique (p<0,001). Deux patients du bras ablation, soit 1,9%, ont présenté des complications procédurales (une péricardite et un infarctus du myocarde). Au cours du suivi de 12 mois, le taux d’effets indésirable sévères a été de 14% dans les deux bras de traitement.

Baisse de moitié de la récidive

La seconde étude, menée dans 18 centres au Canada, EARLY-AF, avait un design à peu près comparable. Elle a randomisé 303 patients avec également une FA paroxystique symptomatique non traitée pour bénéficier d’une cryo-ablation ou d’un traitement antiarythmique pour le contrôle initial du rythme.  Mais différence avec STOP-AF, tous les patients avaient été implantés d’un moniteur ECG permettant de détecter en continu les épisodes de FA.

Le taux de récidive de FA survenues entre 3 et 12 mois après le traitement (critère principal d’évaluation) a été réduit de moitié dans le bras ablation : 42,9% vs 67,8% dans le bras AA (HR 0,48, IC 95 % 0,35-0,66, p<0,001). La réduction est encore plus nette si l’on ne tient compte que des épisodes de FA symptomatiques : 11% vs 26,2% (HR 0,39, IC 95 % 0,32-0,68). Le taux de complications sévères a été comparable dans les 2 bras de traitement : 3,2% (dont 3 cas de paralysie diaphragmatique) vs 4%.  

Des questions en suspens

Ces deux essais bien menés apportent aux cliniciens des données importantes sur les bénéfices et les risques de l’ablation, souligne Joseph Marine dans l’éditorial qui accompagne ces deux publications. Mais des questions restent en suspens, notamment celle des bénéfices et risques de la cryo-ablation chez des patients plus âgés que ceux inclus dans ces deux essais, dont l’âge moyen était de 58 et 61 ans. Ces résultats positifs s’appliquent-ils à cette seule technique ou peuvent être élargis à l’ablation par radiofréquence ?  L’ablation modifie-elle l’histoire naturelle de la maladie atriale ? Qu’en est-il du risque de récidive tardive, qui concernerait de 3 à 5% des patients par an dans d’autres essais ?

Et surtout, le rapport bénéfices/risques de cette procédure, paramètre crucial dans la décision thérapeutique, peut varier d’un centre à l’autre en fonction de l’expérience des opérateurs… La tenue de registres sera à cet égard très importante.