Oncologie/ESMO
Cancer de la prostate : le darolutamide réduit le risque de métastases.
Dans un essai de phase 3, à une médiane de suivi de 3,8 ans, le darolutamide a réduit de 58 % le risque de métastase ou de décès. On dénombrait 27 événements (5 %) dans le bras darolutamide contre 63 (11 %) sous placebo. Moins de patients ont reçu un traitement anticancéreux ultérieur sous darolutamide (4 % contre 10 %). On peut y voir un nouveau paradigme pour ces patients traités à visée curative.
- Antonio Marca/iStock
Présentée en late-breaking abstract (LBA4) lors du symposium présidentiel du congrès de l’ESMO 2026 à Madrid, l’analyse intermédiaire de l’essai de phase III DASL-HiCaP (ANZUP1801 ; NCT04136353), conduit par l’University of Sydney et le groupe ANZUP, apporte les premières données randomisées sur l’ajout du darolutamide à la déprivation androgénique et à la radiothérapie dans les cancers de la prostate localisés à très haut risque. Tamim Niazi (Université McGill, Montréal) en a exposé les résultats.
Le critère principal, la survie sans métastase évaluée par imagerie conventionnelle
Entre avril 2020 et août 2023, 1 106 patients ont été randomisés 1:1 pour recevoir du darolutamide, 600 mg deux fois par jour, ou un placebo pendant 96 semaines, en association à 96 semaines de déprivation androgénique et à une irradiation de la prostate ou de la loge prostatique ainsi que des aires ganglionnaires pelviennes. On comptait 935 patients (84,5 %) traités par radiothérapie première et 171 (15,5 %) par radiothérapie de rattrapage après prostatectomie. L’âge médian était de 70 à 71 ans, 71 à 74 % des tumeurs avaient un score de Gleason de 9 ou 10 et 29 % des patients présentaient une atteinte ganglionnaire pelvienne. Le critère principal était la survie sans métastase évaluée par imagerie conventionnelle (MFS-CI). L’essai avait été dimensionné avec une puissance de 80 % pour détecter un hazard ratio de 0,60, l’analyse finale étant prévue à 130 événements. L’analyse intermédiaire a été déclenchée au 87eme, soit 67 % des événements attendus.
Le risque de métastase réduit de 58%
À une médiane de suivi de 3,8 ans, le darolutamide a réduit de 58 % le risque de métastase ou de décès (HR 0,42 ; IC à 95 % 0,27-0,66 ; p = 0,0001). On dénombrait 27 événements (5 %) dans le bras darolutamide contre 63 (11 %) sous placebo, et les taux de MFS-CI à 4 ans atteignaient 95 % contre 88 %. Le bénéfice était homogène dans les sous-groupes prédéfinis : atteinte ganglionnaire pelvienne (HR 0,39) ou non (0,44), âge, score de Gleason, patients ayant ou non bénéficié d’un TEP facultatif à l’inclusion (0,45 et 0,39). Le sous-groupe postprostatectomie affiche un HR de 0,1, mais avec un intervalle de confiance de 0,01 à 0,79 sur 171 patients, ce qui traduit une grande imprécision.
Les critères secondaires vont dans le même sens : survie sans progression du PSA (HR 0,47 ; 91 % contre 83 % à 4 ans), délai jusqu’à la résistance à la castration (HR 0,22 ; IC 0,09-0,52 ; 99 % contre 95 % de patients indemnes à 4 ans) et délai jusqu’à un traitement hormonal ultérieur (HR 0,36). Moins de patients ont reçu un traitement anticancéreux ultérieur sous darolutamide (4 % contre 10 %). On peut y voir un nouveau paradigme pour ces patients traités à visée curative, mais la décision supposera de confronter ce gain à la toxicité et à un recul encore court.
Plusieurs nuances s’imposent. Sur les 27 événements du bras darolutamide, 9 seulement étaient des métastases, contre 46 sur 63 sous placebo, alors que les décès sans métastase préalable sont équilibrés (18 contre 17). L’effet porte donc sur la survenue de métastases, tandis que la mortalité non liée au cancer, notable chez des patients d’environ 70 ans, pèse sur le critère composite. Une analyse post hoc censurant les décès d’autres causes retrouve un HR de 0,23 pour les métastases à distance (98 % contre 92 % à 4 ans), mais son caractère exploratoire interdit d’en tirer une conclusion ferme.
La survie globale ne diffère pas à ce stade (HR 0,88 ; IC 0,49-1,59 ; 21 contre 24 décès) et la survie spécifique est de 99 % dans les deux bras (HR 0,58 ; IC 0,17-1,97 ; 4 contre 7 décès). Ces données sont immatures. La présentation conclut que la MFS-CI est un substitut établi de la survie globale dans ce contexte. Le critère reposait en outre sur l’imagerie conventionnelle, alors que le TEP-PSMA détecte plus précocement la maladie métastatique, point que Niazi a lui-même souligné, et certains commentateurs s’interrogent sur la valeur de substitution d’un critère défini par TEP.
Aucun nouveau signal rapporté
Sur la tolérance, aucun nouveau signal n’a été rapporté. Les événements d’intérêt particulier, tous grades confondus, sont proches entre les bras : vasodilatation et bouffées de chaleur (66 % contre 64 %), fatigue (64 % contre 57 %), hypertension (8 % contre 10 %), troubles cognitifs (8 % contre 7 %), éruption cutanée (8 % contre 6 %), diabète ou hyperglycémie (7 % contre 8 %), gynécomastie ou troubles mammaires (6 % contre 4 %), atteintes cardiaques (4 % contre 3 %) et fractures (3 % dans chaque bras). Les sources ne détaillent ni les événements de grade 3 ou plus, ni les arrêts de traitement, ni la qualité de vie, pourtant prévue comme critère secondaire. Environ 79 % et 78 % des patients ont reçu le traitement à pleine dose pendant au moins 94 semaines.
