VIH : une association injectable plus performante qu'un traitement oral

L’essai LATITUDE (Long-Acting Therapy to Improve Treatment Success in Daily Life, ACTG A5359) publié le 18 février dans The New England Journal of Medicine LIEN est une étude randomisée de phase III qui s’est intéressée à l’efficacité d’un traitement antirétroviral injectable à longue durée d’action combinant cabotegravir et rilpivirine chez des personnes vivant avec le VIH ayant des difficultés d’observance des traitements oraux quotidiens. Les protocoles antirétroviraux oraux standards exigent une prise quotidienne. Ce qui contraint à une observance optimale et en cas d’échec compromet la suppression virale.

Des données observationnelles suggéraient que l’approche injectable mensuelle serait susceptible de générer une suppression virologique dans ces populations. Mais des essais randomisés n’avaient pas encore mis en œuvre. LATITUDE a été conçu pour combler cette lacune en comparant directement les injections mensuelles de cabotegravir et rilpivirine à la poursuite des traitements oraux classiques chez des patients avec antécédents documentés de non-observance ou de perte de suivi malgré un accompagnement.

453 participants adultes vivant avec le VIH avec une charge virale > 200 copies/mL

Initialement, 453 participants adultes vivant avec le VIH présentant une charge virale > 200 copies/mL ou un désengagement manifeste dans la prise des traitementont été recrutés et ont reçu jusqu’à 24 semaines de soutien à l’observance, incluant des incitations économiques conditionnelles et les soins standards avec traitement oral.

Seules les personnes ayant atteint un seuil de suppression virologique (HIV-1 RNA ≤ 200 copies/mL) au terme de cette phase ont été randomisées en deux bras dans l’étape 2 du protocole, avec une répartition 1:1 entre poursuite du traitement oral standard ou passage à une bithérapie injectable mensuelle de cabotegravir plus rilpivirine, avec ou sans phase d’initiation orale. Cette conception visait à assurer que les patients participant à la randomisation avaient au moins antérieurement démontré la capacité d’atteindre une suppression sous traitement accompagné.

Lors de l’analyse après une médiane de suivi de 48 semaines, le critère d’évaluation principal,  combinait la survenue d’un échec virologique confirmé (deux mesures consécutives de HIV-1 RNA > 200 copies/mL) ou l’arrêt permanent du traitement pour quelque raison que ce soit. Les résultats ont montré que la probabilité cumulée d’échec de schéma à 48 semaines était significativement plus faible dans le groupe recevant l’injection mensuelle que dans le groupe poursuivant l’antirétroviral oral quotidien. La prévalence d’échec de schéma était de 22,8 % chez les patients du bras injectable comparativement à 41,2 % dans le groupe traitement oral, soit une réduction absolue de 18,4 points de pourcentage (intervalle de confiance à 98,4 % allant de -32,4 à -4,3 ; P = 0,002). Ces données traduisent une diminution substantielle du risque de perte de contrôle virologique ou d’interruption prématurée associée au passage au schéma injectable.

Un échec du traitement chez 19% des patients sous traitement injectable 

Dans le détail des événements, au sein du groupe cabotegravir-rilpivirine, 29 des 152 patients randomisés (soit 19 %) ont présenté un échec de schéma, dont 5 (3 %) avec échec virologique confirmé et 24 (16 %) avec interruption permanente du traitement comme premier événement. Dans le groupe de soins oraux, 55 des 154 patients (36 %) ont connu un échec de schéma, incluant 32 cas (21 %) d’échec virologique comme premier événement et 23 cas (15 %) d’arrêt prématuré du traitement. Ces résultats indiquent que la majorité de la différence observée entre les bras repose sur une réduction des échecs virologiques.

Sur le plan de la tolérance, les profils d’événements indésirables étaient similaires entre les deux bras. La proportion de participants ayant présenté au moins un effet indésirable cumulatif était comparable entre les groupes (environ 43,5 % dans le bras injectable contre 42,4 % dans le bras oral). Les réactions au site d’injection constituaient l’événement le plus fréquemment rapporté dans le bras injectable, avec seulement deux arrêts attribués à ces réactions. En ce qui concerne l’émergence de mutations associées à une résistance, quatre cas au total ont été documentés dans l’étude, deux dans chaque bras, incluant des mutations liées aux inhibiteurs de l’intégrase chez les patients ayant un échec virologique.

Ces résultats représentent la première preuve randomisée démontrant que l’approche injectable mensuelle cabotegravir-rilpivirine est supérieure à une stratégie de traitement oral quotidien pour maintenir la suppression virologique chez des personnes vivant avec le VIH ayant des antécédents d’observance suboptimale. Ils valident l’hypothèse qu’un schéma d’administration moins fréquent peut réduire durablement le risque de survenue de résistance ou d’abandon du traitement chez des patients pour qui la prise quotidienne soulève un obstacle. Le fait que la randomisation ait été arrêtée prématurément sur recommandation du comité de surveillance des données en raison de résultats favorables renforce la solidité des données en faveur de l’injectable.

Dans les populations confrontées à des barrières sociales, comportementales ou structurelles à l’adhésion quotidienne, une stratégie mensuelle pourrait représenter une alternative thérapeutique efficace pour améliorer la suppression virale et réduire les risques de rechute ou de progression de l’infection. L’essai souligne également l’importance d’un accompagnement initial intensif pour atteindre la suppression avant la mise en place d’un traitement injectable prolongé, une étape à intégrer dans les pratiques de prise en charge multidisciplinaire.

En conclusion, l’étude LATITUDE apporte une avancée majeure dans l’arsenal thérapeutique du VIH en confirmant que l’association cabotegravir + rilpivirine injectables mensuels réduit de façon significative les risques d’échec de schéma par rapport aux thérapies orales classiques chez des personnes avec difficultés d’observance.