VIH : un schéma thérapeutique simplifié pour des patients multitraités

Comment vieillir avec le VIH ? Alors que les patients sont également traités pour des comorbidités, l’évolution récente des stratégies antirétrovirales s’inscrit dans une dynamique de simplification et d’optimisation à long terme de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH. Dans ce contexte, les données de l’essai ARTISTRY-1 publiées dans The Lancet LIEN le 25 février et présentées le même jour à la Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections (CROI) apportent des éléments pertinents pour la pratique clinique. Cette étude de phase 3 ARTISTRY-1, randomisée, ouverte, multicentrique et contrôlée visait à évaluer l’efficacité et la sécurité d’un nouveau traitement antirétroviral en monodose orale combinant bictegravir et lenacapavir chez des personnes vivant avec le VIH-1 précédemment virologiquement contrôlées sous schémas thérapeutiques complexes.

L’objectif principal de l’étude était de démontrer la non-infériorité de ce nouveau traitement, administré une fois par jour, comparé à la poursuite d’un traitement complexe multi-comprimés chez des patients ayant une charge virale indétectable depuis au moins six mois. L’étude s’est déroulée dans 90 centres répartis sur 15 pays et a recruté des participants adultes (≥ 18 ans) sous traitements multi-comprimés en raison de résistances antérieures, d’intolérance ou de contre-indications aux STR existants.

Un âge médian de 60 ans

Au total, 729 personnes ont été évaluées pour l’éligibilité et 561 ont été randomisées au ratio 2 : 1 pour recevoir soit le bictegravir–lenacapavir soit de continuer un schéma thérapeutique complexe. La population étudiée avait un âge médian de 60 ans avec une durée médiane de traitement antirétroviral de 28 ans, une forte prévalence de comorbidités cardiovasculaires et métaboliques, et une majorité de patients ayant des antécédents de résistance aux antirétroviraux classiques. Les schémas thérapeutiques complexes comprenaient généralement un inhibiteur de protéase (PI) ou un autre agent associé à plusieurs comprimés par jour.

Aucun signal de résistance émergente

L’analyse principale à la 48^ème semaine a montré que trois patients (1 %) dans le groupe bictegravir–lenacapavir et deux patients (1 %) dans le groupe traitement complexe avaient une charge virale ≥ 50 copies/m, satisfaisant aux critères préétablis de non-infériorité. Dans le groupe bictegravir-lenacapavir, 96 % des participants avaient une charge virale indétectable (< 50 copies/mL) à la semaine 48 contre 94 % dans le groupe de continuité des régimes complexes, confirmant des performances immunovirologiques comparables. Aucun signal de résistance émergente n’a été observé, et les profils d’événements indésirables étaient similaires entre les deux bras d’étude, sans différences marquées en termes de tolérance. Parmi les participants qui ont terminé les 48 semaines de suivi, peu d’interruptions du traitement ont été rapportées en raison d’effets indésirables ou de décès jugés non liés à l’étude.

La population incluse était représentative d’une cohorte de patients âgés, avec une longue durée d’infection et d’exposition aux antirétroviraux, fréquemment marquée par des antécédents de résistances et de comorbidités cardiovasculaires ou métaboliques. Ces caractéristiques démographiques sont d’autant plus pertinentes qu’en France, la majorité des patients suivis en milieu hospitalier ont désormais plus de 50 ans et présentent une polymédication significative.

Au plan de la tolérance, le profil observé avec l’association bictegravir-lenacapavir apparaît globalement comparable à celui des schémas complexes poursuivis dans le bras contrôle. Les événements indésirables rapportés étaient majoritairement de grade léger à modéré. Aucun signal inattendu de toxicité n’a été identifié à 48 semaines et, point important dans une population lourdement prétraitée, aucun cas de résistance émergente cliniquement significative n’a été mis en évidence chez les participants en échec virologique. L’absence de signal de sélection de mutations sous cette combinaison constitue un argument fort en faveur de sa robustesse pharmacologique, notamment grâce au double verrou que représentent un inhibiteur d’intégrase puissant et un inhibiteur de capside de nouvelle génération.