Spondyloarthrite axiale : l’inflammation IRM est isolée au rachis dans 20% des cas

La spondylarthrite axiale (axSpA) est une maladie inflammatoire chronique du squelette axial, responsable de lésions inflammatoires actives et de remaniements structuraux des sacro-iliaques et du rachis. L’IRM des sacro-iliaques est au cœur des critères diagnostiques ASAS, alors que l’IRM du rachis complet, souvent demandé, n’y figure pas formellement. Dans un contexte de recommandations hétérogènes (imagerie étendue défendue par certains consensus nationaux, prudence de l’EULAR pour le suivi en routine), l’enjeu était de cartographier les lésions inflammatoires et structurales typiques en IRM (sacro-iliaques et rachis) et à comparer deux phénotypes cliniques : spondylarthrite avec atteinte axiale isolée versus spondylarthrite avec manifestations axiales et périphériques.

Selon les résultats publiés dans le BMJ RMD Open, les 2 phénotypes cliniques ne seraient pas prédictifs de la répartition des atteintes inflammatoires au rachis et aux sacro-iliaques. Fait nouveau, un patient sur 5 aurait une atteinte isolée du rachis en IRM.

Mêmes profils, mais une atteinte isolée du rachis non rare

Parmi 199 patients avec axSpA et ayant une IRM des sacro-iliaques, l’œdème médullaire osseux sous-chondral (BMO) est observé chez 49%, sans préférence de quadrant et sans différence selon la présence d’atteinte périphérique. Les autres lésions inflammatoires des sacro-iliaques sont plus rares (4% à 18% selon le type). Côté structural, les érosions (35%) et les lésions graisseuses (22%) dominent. Au rachis (n=67 avec IRM rachidienne), les fréquences sont comparables entre sous-groupes : BMO 38%, lésions graisseuses 25%, et syndesmophytes/ankylose 5%.

L’information la plus utile en pratique vient des 40 patients ayant une IRM à la fois des sacro-iliaques et du rachis entier : des lésions inflammatoires sont présentes aux deux sites dans 18% des cas, limitées aux sacro-iliaques dans 38%, mais limitées au rachis dans 20%. Pour les lésions structurales, l’atteinte est mixte dans 19%, sacro-iliaques seule dans 30%, et rachis seul dans 5%, là encore sans signal de divergence entre patients avec ou sans manifestations périphériques. Autrement dit, le phénotype clinique « périphérique » n’est pas prédictif d’un pattern IRM, tandis qu’un sous-groupe non négligeable de patients a une inflammation exclusivement rachidienne.

Indication d’une IRM du rachis complet lorsque l’IRM des sacro-iliaques est négative

Les résultats proviennent de l’ASAS Classification Cohort, programme prospectif international ayant inclus 975 patients consécutifs avec symptômes évocateurs ; 199 ont été classés axSpA à l’inclusion et avaient une IRM exploitable. L’atteinte périphérique était définie par des antécédents ou une présence d’arthrite, dactylite ou enthésite. Les lésions IRM ont été codées selon les définitions ASAS (sacro-iliaques et rachis) avec une lecture centralisée et un accord majoritaire multi-lecteurs (seuils de majorité préspécifiés pour les sacro-iliaques et le rachis). Les limites de l’étude sont liées au faible effectif avec IRM rachidienne complète, à l’absence de groupe contrôle, aux protocoles IRM variables selon les centres, à la dégénérescence discale inconstamment documentée et à l’absence de suivi longitudinal.

Selon les auteurs, ces données ne justifient pas une IRM du rachis complet systématique, mais renforcent l’idée d’une une stratégie ciblée : chez un patient avec forte suspicion de spondylarthrite axiale (axSpA) et avec une IRM des sacro-iliaques inconclusive ou négative, l’IRM du rachis complet pourrait apporter une information diagnostique et, potentiellement, de suivi. La priorité de recherche est désormais prospective : déterminer la valeur pronostique des lésions rachidiennes isolées, leur cinétique sous traitement et leur impact sur les décisions thérapeutiques et les résultats cliniques.