Insuffisance tricuspide sévère : le remplacement valvulaire meilleur que les médicaments seuls

L’insuffisance tricuspide (IT) sévère est communément associée à des symptômes invalidants et un risque de décès non négligeable. Un traitement est donc nécessaire. Une équipe de chercheurs a démontré que le remplacement de valve transcathéter associé au traitement médical en cas d’IT sévère est meilleur, en termes de survie et de qualité de vie, que le traitement médical seul.

Dans cette étude internationale multicentrique et contrôlée, 400 patients (âge moyen 79,2 ans, 75,5 % de femmes) ayant une IT sévère ont été randomisés (ratio 2 :1) avec soit un remplacement valvulaire par voie transcathéter associé à un traitement médical (groupe remplacement valvulaire), soit un traitement médical seul (groupe témoin). Les résultats ont été en faveur du remplacement de la valve tricuspide par cathéter qui a amélioré de manière significative les symptômes et la qualité de vie, mais aussi les décès toutes causes confondues.

Une supériorité de la combinaison remplacement valvulaire et traitement médical

Au total, 267 patients issus de 45 centres américains et allemands, ont été affectés au groupe de remplacement valvulaire et 133 au groupe témoin. À un an, le ratio de réussite en faveur du remplacement valvulaire est de 2,02 (IC à 95 %, 1,56 à 2,62 ; p < 0,001). En effet, l’insuffisance tricuspide est partiellement ou totalement résolue pour 95 % des patients avec un remplacement de valve même si plus de 50 % avaient une IT massive au départ.

La comparaison entre paires de patients a permis de déterminer que les patients du groupe de remplacement valvulaire ont obtenu plus de succès que ceux du groupe témoin en termes de décès toutes causes confondues (14,8 % contre 12,5 %), de réintervention sur la valve tricuspide (3,2 % contre 0,6 %), d'amélioration du score KCCQ-OS (23,1 % contre 6 %), de la classe NYHA (10,2 % contre 0,8 %) et de la distance de marche de 6 minutes (1,1 % contre 0,9 %). En revanche, le groupe remplacement valvulaire a enregistré un chiffre plus élevé de taux annualisé d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (9,7 % contre 10,0 %). Des saignements graves sont survenus chez 15,4 % des patients du groupe ayant bénéficié d'un remplacement valvulaire et chez 5,3 % des patients du groupe témoin (p = 0,003) ; de nouveaux stimulateurs cardiaques ont été implantés chez respectivement 17,4 % et 2,3 % des patients (p < 0,001).

Des critères d’évaluation et un ratio de réussite comme éléments d’analyse

Le critère d'évaluation principal était le décès toutes causes confondues, l'implantation d'un dispositif implantable ou une transplantation cardiaque, une nouvelles intervention sur la valve tricuspide, une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, une amélioration d'au moins 10 points du score global du questionnaire sur la cardiomyopathie de Kansas City (KCCQ-OS), une amélioration d'au moins une classe fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) et une amélioration d'au moins 30 m sur la distance de marche de 6 minutes. 

Un ratio de réussite a été calculé sur ces éléments en comparant toutes les paires de patients possibles, en commençant par le premier événement survenu.

Des critères d’éligibilité précis

Les patients inclus présentaient des signes d’IT sévère ou une hospitalisation antérieure pour insuffisance cardiaque malgré un traitement médical. Ils étaient éligibles à un remplacement valvulaire avec le système VOQUE mais pas de de diminution sévère de la fonction ventriculaire, pas de transplantation cardiaque, ni de malformation empêchant une mise en place correcte du dispositif.

Le débit de filtration glomérulaire était supérieur à 25 ml/min/1,73 m2 et pas de thérapie de transplantation rénale prévue (technique de purification du sang pour les formes graves d’IRA (insuffisance rénale aiguë).